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法律援助申请人及其家庭经济状况证明

  

申请人________性别____年龄______工作单位___________________________

家庭住址___________________________________________

 

申请人及其家庭经济状况如下:

□职业收入(含离退休金)每月        元

□救济金每月         元

□其他收入每月         元

□无收入

□申请人家庭人口:_______人

□家庭月平均收入 _______元

□家庭月基本开支 ________元

 

申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值______________元

财产项目

财产价值(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其家庭成员及经济状况如下:(单位:元/月均)

姓名

年龄

与其关系

收入

职业

工作单位或就读学校

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人家庭月平均收入____________元,年度总收入__________________元。

申请人家庭每月基本经济开支:(单位:元/月)

基本生活费用合计

申请人供养人经济开支

备注

  其                中

住房(租金、管理费等)

 

姓名

年龄

关系

经 济

开 支

日常生活费用

 

 

 

 

 

 

教育费用

 

 

 

 

 

 

医疗费

 

 

 

 

 

 

其他必要开支

 

合        计

 

 

 

申请人家庭自有房产地址:

 

产权证书编号:         建筑面积:___________㎡   使用状况:□自用 □出租

 

另需说明的事项:______________________________________________________

 

特此证明。

 

 

 

 

出证单位(公章)                 

 

 

出证单位联系电话:_______________

 

            年   月   日

 

 

 

 

 

备注:

  1. 家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
  2. 出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件规定的出具经济困难证明的单位。
  3. 申请人以欺骗方式获取法律援助的,将被追究法律责任。

 

相关表格下载:

 

法律援助申请人及其家庭经济状况证明.doc