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申请法律援助申请表

  

梅法援审字[200  ]   

                                                                                

说明1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。

                                                                                  

申请人基本情况

  申请人:           性别:           出生日期:            民族: 

  法定代理人(申请人为无民事行为或限制行为能力时填写):

  身份证号码:                 

  户籍所在地:

工作单位:                                     联系电话:

住所地址:                                     邮政编码:

文化程度:□文盲  □小学  □中学 □大专以上

身体状况:□健康  □残疾  □严重疾病

 

人群类别(可重复交叉

  □残疾人    □老年人(60岁以上)      □未成年人     □妇女        □优待对象

  □农村“五”保户     □低保对象     □农民工     □失业人员      □少数民族

  □军人军属  □盲聋哑  □可能被判处死刑的   □其他(请注明)

                                                                                    

申请法律援助事项的类别

     刑事案件

     请求国家赔偿                      □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

     请求发给抚恤金、救济金            □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

     请求支付劳动报酬                  □主张因见义勇为行为产生的民事权益

     其他(省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项,请注明)

 

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼: □原告(上诉人)  □被告(被上诉人) □第三人

行政诉讼: □原告(上诉人)  □被告(被上诉人) □第三人

劳动仲裁: 申请人     □被申请人

非诉讼:   申请人     □被申请人

刑事: □犯罪嫌疑人  □被害人  □被害人的法定代理人或者其近亲属

       □自诉人  □自诉人的法定代理人   □被告人

 

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序  □侦查 □起诉 □诉讼(□一审 □二审 □审判监督程序)

 

申诉 仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

 

申请法律援助援助方式

□刑事辩护  □刑事被害人代理   □刑事附带民事诉讼  □自诉代理

□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理(□劳动仲裁代理 □其他)

 

申请人及家庭经济状况

□职业收入(含离退休金)每月       

□救济金每月        

□其他收入每月        

□无收入

□申请人家庭人口:_______

□家庭月平均收入 _______

□家庭月基本开支 ________

 

申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值______________

 

申请人家庭自有房产建筑面积:      平方米  使用状况:□自用 □出租

 

申请法律援助的案情及理由概述:

 

 

 

 

 

 

 

以上所填情况均为属实。

 

 

 

申请人(法定代理人)签字:              

 

                                                                   


    相关表格下载:

申请法律援助申请表.doc