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高血脂的治疗新进展

责任编辑:mzszyyy 发布时间:2010-10-01 浏览次数:
 
梅州市中医医院内科主任曾胜
血脂异常防治背景及意义
一背景:社会经济的发展,生活水平提高和生活方式改变,我国冠心病和脑卒中发病率逐年上升,出血性脑卒中明显下降,而缺血性脑卒中明显上升,预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率在上升.研究表明:血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一,对血脂异常的防治必须及早给予重视.
二意义:血脂异常作为脂质代谢障碍的表现,也属于代谢性疾病,对健康损害主要在心血管系统,所以,如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病或对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗其意义重大.
血脂与脂蛋白
血脂是指血浆中的胆固醇(TC),甘油三脂(TG)和类脂等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,它们必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢.脂蛋白分为:乳糜微粒(CM);极低密度脂蛋白(VLDL);中间密度脂蛋白(IDL);低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL);还有一种脂蛋白称为脂蛋(a)[LP(a)].
1.CM:CM是血液中颗粒最大的脂蛋白,TG90%,正常人空腹12小时后采血时,血清中无CM.
2.VLDL:由肝脏合成,TG含量约55%,胆固醇为20%,磷脂为15%,蛋白质约10%;
3.LDL:VLDL转化而来,颗粒中含胆固醇40%,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白;
4.HDL:主要由肝脏和小肠合成.HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄,称为胆固醇逆转运.
血脂检测及临床意义
临床血脂基本检测项目:TC,TG,HDL-C,LDL-C
 1.TC:各脂蛋白所含胆固醇之总和.影响因素有(1)年龄与性别,70岁后不再上升或有所下降,女性绝经后TC水平较同年龄男性高.(2)饮食习惯:长期高胆固醇\高饱和脂肪酸摄入;(3遗传因素):与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变为主要原因.
2.TG:血浆中各脂蛋白所含TG的总和.TG水平受遗传和环境因素的双重影响.同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大,同一个体在多次测定时,TG值可能有较大的差异.
3.HDL-C:研究表明,HDL-C的胆固醇逆转运,提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用,成分较多,目前尚无方法全面检测HDL的量和功能。
4.LDL-C:LDL-C增高是动脉粥样硬化发生\发展的主要脂质危险因素.一般情况下,LDL-CTG相平行,故最好采用LDL-C取代TG作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估.
意义:对于任何需要进行心血管危险性评估和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此4项血脂检测.
血脂异常分类
         血脂异常通常指血浆中胆固醇和()TG升高,俗称高脂血症.归纳起来有三种:
.继发性或原发性高脂血症:由于全身系统性疾病所引起的血脂异常,可引起血脂升高(糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症);其他疾病(肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综和证等);
   在排除了继发性高脂血症后,可诊断位原发性高脂血症(如先天性基因缺陷致家族性高胆固醇血症) .          
.高脂蛋白血症的表型分型法
WTO制定了高脂血症分型,共分6,如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型.
从实际出发,临床分型为:
高胆固醇血症—TC增高;
高甘油三酯血症—TG增高;
混和型高脂血症—TCTG增高;
低高密度脂蛋白血症—HDL-C降低;
.高脂血症的基因分型法
由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积型,有明显的遗传倾向,临床上通常称为家族型高脂血症.
血脂异常的检出与心血管病整体危险评估
.血脂异常的检出
途径:临床日常工作检出(心血管患者、心血管病易患人群、常规健康体检);
项目:TCLDL-CHDL-CTG;
时间:缺血性心血管病及其高危人群,3-6个月测定一次血脂,住院病人在入院时或24h内检测血脂.
血脂检查重点对象:
1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;
2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;
3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者;
4.有皮肤黄色瘤者;
5.有家族性高脂血症者;
    建议:40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查.
血脂检查重点对象:
1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;
2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;
3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者;
4.有皮肤黄色瘤者;
5.有家族性高脂血症者;
    建议:40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查.
.我国人群的血脂合适水平
1.TC:TC5.18mmoldl; 6.22mmoldl升高;
2.LDL-C:3.37mmoldl; 4.14mmoldl升高;
3.HDL-C:1.55mmoldl升高;
4.TG:1.70mmoldl以下; 2.26mmoldl升高;
.心血管病综和危险的评估
          国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致显示:患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度,而且更取决于个体同时具有危险因素的数目.危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综和危险.包含两重含义:,指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和;,指多种动脉粥样硬化性疾病的发病危险总和.
1.冠心病和冠心病等危症
冠心病:急性冠状动脉综和征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死) 、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、PCICABG;
2.冠心病等危症:(1)动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血);(2)糖尿病;
3.代谢综合征:近几年来认识到的一种临床症候群,是一组代谢起源的相互关联的危险因素(血脂异常和血糖升高)的集合,常有促栓、促炎状态;
降脂治疗的循证医学依据
.一级预防
()饮食治疗试验
()药物降脂临床试验
.二级预防
血脂异常的治疗
.血脂异常治疗的原则
目的:防治冠心病或冠心病等危症
措施:控制饮食、改善生活方式、药物调脂治疗
.治疗性生活方式改变(TLC)
主要内容(1)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;(2)选择能够降低LDL-C的食物;(3)减轻体重;(4)增加有规律的体力活动;(5)戒烟、限盐、降低血压等;
血脂异常的治疗
.血脂异常的药物治疗
临床上的调脂药物分5:
(1)他汀类
(2)贝特类
(3)烟酸类
(4)树脂类
(5)胆固醇吸收抑制剂
()他汀类
        1. 具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成,上调细胞表面LDL受体,加速LDL的分解代谢,还可抑制VLDL的合成.还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用.
         循证医学证据:LDL-C水平大幅降低,冠心病死亡率和致残率明显降低.使LDL-C降至2.0mmolL左右可获得更大的临床益处.
2.降脂疗效
     阿托伐他汀等:
       使LDL-C降低18%-55%,HLD-C升高5%-15%,TG降低7%-30%.
        降脂作用与剂量有相关性,但不呈直线相关关系,剂量增大1倍时,降低TG仅增加5%,降低LDL-C增加7%.
3.临床应用注意事项及安全性评价
★大多数人对他汀类的药物的耐药性良好
★副作用轻且短暂,头痛、失眠、以及消化不良
0.5%-2.0%发生转氨酶(ALTAST)升高,且呈剂量依赖性,引起并进展成肝功能衰竭罕见,减少剂量可回落.
★可引起肌痛、肌炎和横纹肌溶解
肌痛:肌肉疼痛或无力,不伴CK升高.
肌炎:有肌肉症状,并伴CK升高.
横纹肌溶解:有肌肉症状,CK显著升高,超过正常值上线的10倍和肌酐升高,常有褐色尿和肌红蛋白尿,此为最危险的不良反应,可引起死亡.
如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀类药物治疗.
禁忌证:胆汁郁积、活动性肝病、孕妇;
()贝特类
作用:去除血液循环中富含TG的脂蛋白,降低血浆TG和提高HDL-C水平,促进胆固醇的逆向转运.
适应证:高甘油三酯或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症.
临床药物:非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝特.
不良反应:消化不良,胆石症,可引起肝酶升高和肌病;
绝对禁忌证:严重肾病,严重肝病;
注意:须监测肝酶和肌酶;
()烟酸类
烟酸属B族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,有明显降脂作用.
适应证:高甘油三酯血症,HDL-C血症或以TG升高为主的混合型高酯血症;
不良反应:颜面潮红,高血糖,高尿酸(或痛风),上消化道不适;
绝对禁忌证:慢性肝病,严重痛风;
相对禁忌证:溃疡病,肝毒性和高尿酸血症