2025年，我局在区委、区政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，紧扣习近平法治思想的核心要义，贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，严格落实国家、省、市、区关于法治政府建设的各项部署要求，以医保基金管理突出问题专项整治工作为契机，立足医保工作职能，我局将法治建设贯穿于医保基金监管、政务服务优化、队伍能力提升等全过程，以健全机制、强化监管、优化服务为抓手，围绕"法治护航医保，服务保障民生"为主题，扎实推进法治政府建设各项任务，推动政府行为全面纳入法治轨道，为全区医保事业健康发展筑牢法治根基，护航医疗保障事业高质量发展，圆满完成年度法治政府建设各项重点任务。现将本年度工作情况汇报如下：
一、2025年度强化政治引领筑牢法治建设思想根基
（一）深学细悟党的最新理论精神
我局始终把学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神、习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神作为首要政治任务，将其纳入党组理论学习中心组核心课程，结合主题教育常态化开展，通过党组会议、专题研讨、主题党日等形式，分层分类组织干部职工深入学习领会，切实把思想和行动统一到党中央关于法治建设的重大决策部署上来。紧扣医保领域改革发展实际，将理论学习成果转化为推动医保政策落实、医保基金监管、经办服务提升、医保支付方式优化、药品耗材集采落地等工作的具体举措，为梅江医保事业创新发展提供坚实政治保障。
（二）持续深化习近平法治思想学习
我局坚持把习近平法治思想贯穿医保工作全过程、各方面，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用，通过“第一议题”、专题讲座、案例研讨等形式，常态化组织学习医保领域核心法律法规及习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神。深刻领悟“两个确立”的决定性意义，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实以习近平法治思想引领医保基金监管、行政执法、政务服务等工作，始终坚守守护群众“看病钱”“救命钱”的政治责任。
（三）压实责任统筹推进法治工作
我局始终坚持党对法治政府建设的全面领导，将法治建设纳入全局年度重点工作规划，以医保基金管理突出问题专项整治工作为契机，与医保业务工作同部署、同落实。定期召开党组会议听取法治建设工作汇报，专题研究行政执法、普法宣传、基金监管等工作，调整完善法治政府建设领导小组架构，由局主要负责同志担任组长，班子成员分工负责，各股室及下属事业单位具体落实，形成“一把手”负总责、分管领导牵头抓、业务股室抓具体的工作格局。
二、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）以“严”字当头筑牢监管防线，长效守护基金安全。一是源头管控再强化。下发多发易发违规问题清单，推动定点医药机构全面接入医保事前监管系统与药品耗材追溯码管理体系。组织开展定点医药机构、经办机构、医保系统自查自纠专项行动，引导建立完善内部管理约束机制，从源头规范基金使用行为。今年以来，全区30家定点医疗机构、267家定点零售药店已全面开展自查自纠，共有30家定点医疗机构将自查自纠发现的涉及重复收费、过度检查、超标准收费、串换项目、违反诊疗规范过度诊疗等违规问题金额共197.50万元退回医保基金账户，有10家定点零售药店将自查自纠发现的将医保基金不予支付范围商品纳入医保结算等违规问题金额共6381.44元退回我区对应医保基金账户。二是专项整治再加力。纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，组建梅江区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治领导小组，采取召开工作推进会、部门联席会议3场次、领导小组会议等方式高位推动。联合法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等六部门建立梅江区医保基金管理突出问题专项整治部门间工作协作机制，建立向纪检监察机关信息沟通工作机制，聚焦问题导向，采取“四不两直”的方式，针对自查自纠发现问题和整治重点领域，开展了2轮督导检查。三是监管成效再突显。今年以来，针对定点医药机构存在违法违规使用医保基金的行为，我局共解除1家药店医保协议，中止5家药店、2家医疗机构协议；约谈4家医疗机构、20家药店；行政处罚立案6宗；追回违规金额22.07万元；对12名医药机构负责人实施医保支付资格扣分；移交问题线索一批。四是科技赋能再升级。强化智能监控和大数据监管应用，对定点医疗机构和双通道药店智能审核月结疑点数据和上级下发疑点数据，加大审核力度，为医疗机构提供全流程自查自纠工具，借助系统生成的风险预警报告和数据对比分析，实现基金使用事前预警、事中监控、事后追溯的数字化管理。
（二）以“稳”为纲强化民生保障，多维度提升群众获得感。一是持续推进参保提质扩面，落实常态化长效参保激励约束机制。完善参保人员信息数据库，夯实参保管理基础。构建多元化医保政策宣传矩阵，高频推送政策解读短视频、缴费倒计时海报、政策推文及提醒短信，全方位扩大宣传覆盖面。健全“区－镇－村”三级联动宣传服务体系，以“六进”（进乡村、进社区、进校园、进企业、进机关、进医院）活动为重要抓手，在大中专院校设立宣传服务站点，依托镇街圩日人流集中优势及商业综合体辐射效应开展现场缴费指导服务，累计开展医保政策宣传活动19场次；推动定点医药机构、镇村两级将征缴宣传融入日常诊疗、政务服务各环节，主动提供帮办代办服务，全力助推应参尽参、应保尽保。二是不断完善动态监测预警机制，夯实医疗救助托底保障功能。截至2025年12月资助参加2025年度城乡居民医保9914人；资助参加2026年度城乡居民医保9408人；截至2025年12月，2025年1-12月医疗救助35035人次，累计支出金额达852.55万元。三是配合长护险政策落地，为失能群体保驾护航。严格对标市医保局出台的长期护理保险制度政策要求，成立了梅江区医疗保障局定点长护服务机构资格评审领导小组，建立了梅江区长护险失能等级评估专家库，全区定点医疗机构和定点长护机构、各镇街道开展了长护险专项培训，通过学习不断提升医保干部掌握、解读医保政策能力。目前梅江区纳入定点长护机构第一批有3家，第二批有5家。
（三）紧扣“减”字推进改革攻坚，靶向优化医疗服务生态。一是在医保支付方式改革方面，深入推进按病种分值付费（DIP）支付方式改革，采用标准化法聚类疾病与治疗方式的共性特征，形成本市病种组合共4477组，其中有3646组核心病种、793组综合病种，37组中医优势病种，1组床日病种，有效控制了医疗资源的浪费，减轻了患者的医疗费用负担。同步开展全链条政策宣贯培训，组织全区医疗机构开展5场次政策培训，推动定点机构主动优化成本管控模式。二是医药服务价格改革方面，常态化开展药品耗材集中带量采购，推动集采成果向村卫生室、零售药店及民营医疗机构下沉，大幅度降低了药品、耗材价格，减轻了人民群众医疗费用负担。2025年全区各级公立医疗机构药品线上采购率为99.85%；医用耗材线上采购率为98.54%。药品和医用耗材线上采购率均达到省规定的95%以上，通过集中带量采购，大幅度降低了药品、耗材价格，减轻了人民群众医疗费用负担。加强医药价格综合治理，对辖区内医保定点零售药店药价风险进行核查处置，落实医疗服务价格动态调整。今年以来配合开展综合诊查类、放射检查类、护理类、中医针法类、中医骨伤类及中医特殊疗法类等7批次医疗服务价格项目的价格调查，推动医药服务价格回归合理区间，切实减轻群众就医负担。
（四）聚焦“优”字创新医保经办，构建全域化医保服务矩阵。一是聚焦“百千万工程”工作部署，印发《关于做好2025年梅江区“百千万工程”医保便民服务点建设工作的通知》，指导协助各镇村完善相关设施配置，并组织各镇街及辖区内定点医疗机构医保专职干部开展“百千万工程”医保便民服务点建设工作暨医保政策培训会，在原有2个镇级服务站、14个村级服务站的基础上，再建成5个镇级服务站、117个村级服务站，将35项医保政务服务事项下放至镇级服务站，24项政务服务事项下放至村级服务站，实现梅江区医保服务下沉镇村全覆盖。二是继续创新医保经办服务方式方法，积极推进医保经办服务职能下沉，选取梅州市第二中医医院、梅江区妇幼保健院、国药控股广州有限公司梅州大药房作为梅江区医保服务站建设对象，全力打造医保服务站示范标准。将16 项业务下沉到医院端，将8项业务下沉到定点药店医保服务站，缩短群众办理医保业务的时间和距离，真正实现医保服务“零距离”。三是打造医保服务全国最快最优。按照打造全国最优最快政务服务环境部署，切实落实即时结算改革、优化津贴发放方式、推动高频业务集成办理、提升便民服务质效等，优化服务事项24项，其中，8项调整为即办件，16项含特别程序事项的承诺办结时限调整为1个工作日。
三、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因
一是医保政策法规宣传仍有盲区。医保改革深化后政策覆盖面大，医保法规专业性强，虽常态化开展宣传，但辖区参保群体分散，“大水漫灌”式宣传难以覆盖所有群体，部分群众对政策的知晓与理解程度未达预期。二是基金监管力量薄弱。负责基金监管具体业务的人员不足，而辖区医疗机构、零售药店数量已达300家，监管任务涉及日常巡查、违规核查等多项专业工作，现有人员配置难以匹配工作强度。三是医保基金监管形势依然严峻。医药机构规范使用基金的行业自律尚未全面形成，过度检查、超标准收费、串换项目、将医保基金不予支付范围商品纳入医保结算等现象等依然存在。
四、2026年度推进法治政府建设的工作安排
2026年，我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，全面总结《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》实施经验，持续深化法治政府建设，重点做好以下工作：
（一）强化法治能力建设。完善学法用法制度，创新培训方式，重点提升执法人员复杂案件办理、智慧监管应用等能力，加强组织开展业务培训。加强法律顾问和公职律师队伍建设，发挥法律专业支撑作用。
（二）提升行政执法水平。深化行政执法"三项制度"落实，推进智慧监管平台建设，运用大数据、人工智能等技术提升监管精准度。规范执法行为，推行"柔性执法"和"说理式执法"，提升执法公信力。加大基金监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势。
（三）优化政务服务质量。持续深化"放管服"改革，推进医保服务"一网通办"全覆盖，提升网办率和办结效率，打造医保服务全国最快最优。优化定点医药机构准入和服务协议管理，进一步优化法治化营商环境。加强政务服务标准化建设，提升服务规范化水平。
（四）深化法治宣传教育。创新宣传方式，丰富宣传内容，开展精准化、个性化宣传活动，提升宣传针对性和实效性。加强新媒体宣传平台建设，制作更多群众喜闻乐见的宣传产品，营造良好法治氛围。
（五）完善矛盾化解机制。健全行政争议预防化解体系，加强源头治理，减少行政争议发生。完善调解、复议、诉讼衔接机制，提升矛盾化解效能。加强与相关部门协作，形成工作合力，切实维护群众合法权益。
梅州市梅江区医疗保障局
2026年1月7日