参保长效机制知识问答

一、什么是参保长效机制？

为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基。国务院办公厅于2024年8月1日印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称参保长效机制），国家通过明确各方的责任、完善参保政策、优化服务质量、提升参保效率和满意度等方面，以实现全民医保的目标。

         二、国家为什么要出台参保长效机制？

近年来，由于医疗费用持续上涨，居民医保个人缴费标准连续上涨，参保群众希望完善居民医保筹资机制；部分群众缺乏共济意识，身体健康时不愿参保，生病时选择性参保，或中青年不参保，只给看病多花钱多的老人小孩参保。另外，连续参保群众迫切希望得到一定激励，每年没病的人员也希望获得一定政策倾斜。

三、参保长效机制出台后，参保有哪些重大利好？

参保人可以享有五大红利：“放”，即进一步放开放宽参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。“扩”，即扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”，即连续参加居民医保人员提高大病保险最高支付限额。“奖”，即居民医保基金零报销人员次年提高大病保险最高支付限额。“便”，即推动更多村卫生室纳入医保定点并直接结算，推动集采药品在基层落地，更加方便参保人员就近享受医疗服务。

四、职工医保个人账户共济有哪些扩展？

职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用，共济的范围由直系亲属扩大到了近亲属。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。

         五、为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

         与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺。对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。需要说明的是，我省连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励至少3800元大病保险最高支付限额，可以说“连续参保有奖励，一年能奖两千几，集中参保别错过，错过奖励就没咯，断保再续划不来，补齐欠缴还等待。”

六、居民连续参保有哪些激励？

连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3800元。

举例：2025年起，市民陈先生连续5年参加梅州市居民医保，第5年（即是2029年度）的大病保险报销限额将提高3800元，即2029年度陈先生的大病保险年度最高支付限额达到20.38万元（我市普通居民大病保险年度最高支付限额为20万）。

如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，连续参保年限需要重新计算。

七、居民医保基金零报销有哪些激励?

基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过医保统筹基金报销的，统筹基金既包括住院、普通门急诊、门诊特定病种、定点零售药店使用的统筹基金，次年提高大病保险的最高支付限额3800元。

举例：2025年起，市民陈先生连续5年参加梅州市居民医保，且未医保报销过，第5年（即是2029年度）的大病保险报销限额将提高19000元（其中连续参保奖励3800元；基金零报销奖励3800*4=15200元），即2029年度陈先生的大病保险年度最高支付限额达到21.9万元（我市普通居民大病保险年度最高支付限额为20万）。

如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的基金零报销奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算。

八、什么是医保待遇等待期？

医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即为医保待遇等待期。这意味着，如果有人未能按时缴纳医保或中途断缴，即便在需要使用医保时及时补缴，也无法立即享受医保待遇和报销医疗费用。

九、为什么设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

我国居民医保不是强制参保。过去，部分人员选择性参保缴费，健康时不参保不缴费不作贡献，生病时参保缴费享受别人的贡献。如果不设置待遇等待期，越来越多人会选择生病后才缴几百元参保，最终损害的是全体参保人的利益。断缴后再参保固定等待期为3个月，允许通过缴费修复变动等待期。

十、什么是固定待遇等待期？

参保长效机制规定，2025年起对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置3个月参保后固定等待期。医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

举例：市民陈先生在梅州市2025年度集中征缴期（2024年9月15日-2024年12月31日）内未参加城乡居民医保，2024年12月31日集中征缴期结束后，在2025年1月2日参保缴费，需等待3个月，在2025年4月2日后享受医保待遇。

十一、固定待遇等待期可以修复吗？

不允许。如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后马上享受待遇。这样会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，对正常连续参保人员来说非常不公平。

十二、什么是变动待遇等待期？

2025年起，未连续参保的，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

举例：梅州市民陈先生2025年度未参保，2026年度也未参保，等待期为3（固定等待期）+1（变动等待期）=4个月，即如果2027年度集中征缴期参保缴费，需要在2027年5月1日才能享受医保待遇。

十三、变动待遇等待期可以修复吗？

可以，考虑到参保人实际情况，国家还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。

特别注意的是，参保的判断标准是指缴费到账，不是完成参保登记。无论是待遇等待期3个月还是6个月，都是整月的概念，不是指缴费的第3个月或者第6个月。比如，在2025年中途办理参加2025年度居民医保，未在集中征缴期内参保有3个月固定等待期，4月10日缴费到账，7月10日后才能享受医保待遇。

情形一：

2025年度集中征缴期内未参保，12月31日集中征缴期结束，1月2日参保，需等待3个月，在4月2日后享受待遇。

情形二：

2025年度未参保，到2026年度参保时在集中缴费期参保，仍然需等3个月，4月1日起享受待遇。

情形三：

2025年度未参保，2026年度参保时未在集中缴费期参保，需在参保后等待3个月，比如1月2日参保，4月2日后才能享受待遇。

情形四：

2025年度未参保，2026年度也未参保，等待期为3（固定等待期）+1（变动等待期）=4个月，即如果2027年度集中缴费期参保，需要在2027年5月1日后享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，需等待3个月。

情形五：

2025-2029年度连续5年未参加居民医保,等待期为3（固定等待期）+4（变动等待期）=7个月，即如果2030年度集中缴费期参保，需要在2030年8月1日后才可享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，固定等待期+变动等待期之和不得少于6个月。