梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂“10•18”火灾事故调查报告
来源:本网    时间:2020-02-24 16:35:10   浏览:-  
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梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂“10·18”火灾事故调查报告

  2019年10月18日17时50分,位于梅州市梅江区城北镇明阳村的黄永平汽修厂,发生一起因为电焊作业,引起油箱爆炸,引燃周边可燃物蔓延成灾的火灾事故,造成1人死亡,过火面积约200平方米,直接经济损失达约70万元(不包括死者的赔偿金、丧葬费等费用)。

  事故发生后,区委、区政府领导高度重视,立即指示有关部门人员全力抢救,做好善后处理和事故调查工作,同时,根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长,由市消防支队、区总工会、市公安局梅江分局和市消防支队梅江大队等有关部门组成的事故调查组,并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位概况

  (一)事故单位情况

  梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂,经营者:黄永平,是未经市场监督管理局登记办理注册的一家个体经营户,经营场所:梅州市梅江区城北镇明阳村第十二村民小组(租用梅州市忠雄正实业有限公司场地),汽修厂从2019年6月开始营业。厂内仅有2个手提式的灭火器,周边也无相应消防设施、设备。

  (二)起火车辆基本情况

  解放牌重型半挂牵引车,车牌号码:赣CQ7805,发动机号码:52166189,车架号码:LFWSRXPJ2C1E29779,初次登记日期为2012年10月26日,车辆检验有效期至2020年10月31日,强制报废期止:2027年10月26日,车辆使用性质:货运,机动车所有人:铜鼓通顺汽运有限公司(车主汪金亮将车辆挂靠在铜鼓通顺汽运有限公司),车辆已缴纳交通事故责任强制保险。

  鲁畅达牌重型仓栅式半挂车,车牌号码:粤M7755挂,车辆型号:LCD9400CY,车辆识别代号:LA9940C33K2LCD766,初次登记日期为2019年9月19日,车辆检验有效期至2020年9月30日,强制报废期止:2034年9月19日,车辆使用性质:货运,机动车所有人:梅州市梅江区汪金货运代理服务部(车主汪金亮将车所有人注册在梅州市梅江区汪金货运代理服务部名下),车辆已缴纳交通事故责任强制保险。

  (三)过火建筑基本情况

  1.梅州市梅江区黄永平汽修厂位于梅江区城北镇明阳村第十二村民小组,东面为梅州市梅江区王仔汽修厂,西面梅州市梅江区细何汽车维修服务中心,北面为明阳村村道,南面为停车空地。建筑主体为地上一层,坐北朝南,建筑面积约60平方米,为砖混、铁皮临时搭建。                      

  2.梅州市梅江区王仔汽修厂, 位于梅江区城北镇明阳村第十二村民小组,在梅州市梅江区黄永平汽修厂的东侧,与黄永平汽修厂为连片建筑,北面为明阳村村道,南面为停车空地。建筑主体为地上一层,坐北朝南,建筑面积约200平方米,为砖混、铁皮临时搭建。

  3. 梅州市梅江区为细何汽车维修服务中心, 位于梅江区城北镇明阳村第十二村民小组,在梅州市梅江区黄永平汽修厂的西侧, 与黄永平汽修厂为连片建筑,北面为明阳村村道,南面为停车空地。建筑主体为地上一层,坐北朝南,建筑面积约200平方米,为砖混、铁皮临时搭建。

  (四)过火建筑租赁情况

  2018年3至5月份间期,梅州市忠雄正实业有限公司将过火建筑租赁给何建圣(梅州市梅江区细何汽车维修服务中心、经营者)、王新(梅州市梅江区王仔汽修厂、经营者)、二人,何建圣、王新与梅州市忠雄正实业有限公司签订有书面的《场地租赁合同》,在2019年5月至6月期间黄永平与梅州市忠雄正实业有限公司则是以口头形式达成租赁合同。

  (五)消防部门对火灾事故发生的原因勘查情况

  梅州市消防支队梅江区大队移交了勘验报告(梅区消勘字[2019]第004号)、现场照片、监控视频,并出具了案件移送通知书(梅区消火移字〔2019〕第0001号),现场勘查的结果初步认为:10月18日17时45分许,货车右侧前部有电焊作业,引起油箱爆炸,引燃周边可燃物蔓延成灾。

  (六)公安部门对严志明死亡原因的认定情况

  2019年12月11日,广东省梅州市梅江区公安司法鉴定中心出具了《检验报告》(梅区)公(司)鉴(法尸)字〔2019〕10002号,鉴定结论为:严志明符合生前烧死。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2019年10月18日17时50分,在梅州市梅江区城北镇明阳村的黄永平汽修厂内,黄永平为车牌为粤M7755挂的挂车焊接汽车蓬布架的辅助固定铁架时(用钢筋条弯折成90度,焊接在货车车厢原有蓬布收纳架下方,以辅助固定用的铁架),由于焊接作业点位于货车油箱正上方,焊接产生的高温且带有明火的焊渣,直接溅落在赣CQ7805牵引车的油箱上,引发油箱的爆燃,爆燃先是引燃了汽车车头内海绵坐垫等物形成火势并产生大量黑色浓烟,紧接着火势又迅速向上,向两侧周边蔓延,引燃了相邻的两家汽修厂内的易燃物,火情扩展成灾,相关人员无法自救,便拨打“119”火警电话救助,20分钟左右,消防救援人员来到现场,消防救援人员约用时20分钟,将火扑灭,但已造成严志明一人死亡,建筑物过火总面积约为200平方米的生命财产的损失。

  (二)应急救援及善后处理情况

  发生火灾事件后,黄永平拿出汽修厂的灭火器,先是帮助站在车头位置处的严志明,扑灭他脚部燃烧的火焰,后来车主汪金亮和黄永平见汽修厂正面入口处的火势太大,无法自行扑救,二人便自行逃离汽修厂,转移至安全地带;但至此时严志明却因火势和浓烟阻隔无法逃离,困在汽修厂内,汪金亮和黄永平找来伸缩梯,试图从汽修厂后的窗户进入厂内,对严志明实施救援,但因汽修厂内火势过大,而且窗户处也已向外冒出大量的浓烟,想从窗户进入厂内开展救援行动已无法实施。至此汪金亮、黄永平退回厂外安全地带,并拨打了“119”火警电话请求救援,20分钟后,消防救援人员赶到火灾现场,并开展扑火救援,约用时20分钟将火扑灭。事后,汪金亮、黄永平和其他相关人员积极主动做好配合事故调查,善后处理工作仍在处理之中。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)死亡人员情况

  本次事故造成1人死亡。死者严志明,男,汉族,现年34岁,出生日期为1987年3月26日,江西省赣州市寻乌县晨光镇人,身份证号码为360734198703264716,起火车辆的股东之一。

  (二)经济损失情况

  本次事故造成的直接经济损失约为70万元(不含死者的赔偿金、丧葬费等费用)。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  经现场勘查和调查取证,事故调查组认为造成该起事故发生的原因是:梅州市梅江区黄永平汽修厂经营者黄永平,安全意识淡薄,不具备特种作业资格违法违规进行电焊作业,电焊产生的高温且带有明火的焊渣,溅落在车牌为赣CQ7805的牵引车的油箱上,引起油箱爆燃,火势蔓延成灾,并导致严志明死亡。

  (二)间接原因

  梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂只有2个手提式灭火器,且厂内及周边均无消防设施、设备,消防设施、设备的严重缺失、不足是事故发生的间接原因。

  (二)事故性质

  经调查认定:梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂 “10·18”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

  (三)相关单位履职情况

  1. 梅江区城北镇人民政府。开展辖区内机机动车维修行业安全生产、消防安全检查,有参于区安委办、交通运输局指导下的联合整治行动,并形成检查记录档案,基本履职到位。

  2.梅江区交通动输局。梅江区交通动输局完善、健全了机动车维修行业管理系统和备案制度,印发专项检查、联合整治的工作方案,并建立了专项检查和“双随机、一公开”的抽查工作记录档案,基本履职到位。

  3.梅州市忠雄正实业有限公司。发生火灾事故的场所的出租方,未与承租方(何建圣、王新、黄永平)签订专门的安全管理协议或在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

  1. 黄永平。安全意识淡薄,不具备特种作业资格违法违规进行电焊作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七规定、《焊接与切割安全》(GB9448—1999)3.2.3的规定,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关根据相关法律法规规定对其依法调查处理。

  2. 梅州市梅江区城北镇明阳村黄永平汽修厂。属无照生产经营单位,建议由梅州市梅江区市场监督管理局取缔关闭。

  3. 梅州市忠雄正实业有限公司。场所的出租方,未与承租方(何建圣、王新、黄永平)签订专门的安全管理协议或在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定,建议由梅州市梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,给予行政处罚。

  六、事故防范和整改措施

  (一)开展打击特种作业领域的非法违法行为专项整治行动,促进各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任。   城北镇要联合交通运输、消防、应急等相关部门形成合力,展开辖区内一次专项整治行动,从严、从重打击生产经营单位中未经审批开展的动火作业;动火作业现场管理不落实、不到位;电焊、电工等各类特种作业人员未持证上岗等的非法、违规行为,促进各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任。

  (二)夯实消防安全基层基础工作,提升本质安全水平。城北镇和相关部门,要加强对各类生产经营单位存在的安全疏散设置不规范、不畅通;消防设施不完善、灭火器材配备不足;电气敷设不符合要求等问题开展集中整治;要坚决依法关闭无证无照或不具备消防安全的各类生产经营单位;要加强镇、村兼职消防队、微型消防站的建设,配备必要的消防装备器材,推动区域联防制度,加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系,实现一旦发生灾情,多种形式消防队伍能第一时间出动,最大限度减少火灾伤亡和损失。

  (三)加强消防安全宣传教育培训,增强事故防范能力。要深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动,提醒群众注意消防安全。要督促特别是各类生产经营单位建立健全消防宣传教育制度、健全管理机构,明确消防安全责任,定期开展宣传教育,对从业人员全面深入开展岗位消防安全培训,提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要利用新闻媒体集中剖析典型火灾案例,做到“一厂出事故,万厂受教育”的警示效果。