梅州市富有服装有限公司“3•18”高处坠落事故调查报告
来源:本网    时间:2020-05-26 15:13:36   浏览:-  
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  2020年3月18日17时左右,在梅州市富有服装有限公司,在使用简易升降机进行吊运作业过程中,发生升降机的货厢从五楼突然坠落,导致因搬运废旧电动机车部件进入货厢的刘兴亮,随同货厢一同坠落在一楼(升降机井架底部),刘兴亮受伤,送医院抢救后死亡的事故。直接经济损失约91万元。

  事故发生后,区委、区政府领导高度重视,立即指示有关部门人员全力抢救,做好善后处理和事故调查工作,同时,根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长,由区总工会、区科工商务局、区市场监督管理局等有关部门组成的事故调查组,并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故发生单位、人员情况

  (1)梅州市富有服装有限公司是一家有限责任公司,注册地址:梅州市西郊坝园新村50号之一,法定代表人:林玉如,成立日期为2003年3月24日,注册资本:人民币壹仟万元, 经营范围为:加工、销售:纺织品、针绵织品、皮革制品、刺绣、抽纱、工艺品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)〓,统一社会信用代码:91441402748034477X3,发证机关:梅州市工商行政管理局梅江分局。

  (2)死者人员:刘兴亮,男,汉族,现年32岁,出生日期为1988年4月25日,住址:广东省梅州市五华县水寨镇坝心村坝八233,身份证号是:44142419880425XXXX,现住:梅州市梅江区勤力苑, 在梅州市梅江区以废旧金属回收为业。

  (二)事故发生设备情况

  (1)简易升降机基本情况:该简易升降机以电动葫芦为动力驱动,通过电动葫芦的挂钩,钩挂货厢,带动货箱在井架内沿垂直方向运行,用于运载货物。货厢垂直运行的高度为16米,总起重量为300公斤。

  (2)简易升降机存在安全隐患情况:1.电动葫芦的挂钩钢丝绳在货厢下行到井架的底部触底后,挂钩钢丝绳在电动葫芦有驱动下仍继续下行,导致挂钩与货厢挂环的连接松动,无法确保货厢与的挂钩牢固、可靠连接。2.电动葫芦的挂钩无防脱钩装置。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2020年3月15日左右,黄文经黄国华的介绍得知梅州市富有服装有限公司有30部旧电动衣车,每部100元的价格可回收,黄文又系联部件回收商的确认,认为有回收价值,于是在17日,黄文联系黄国华,告知黄国华在3月18日将到梅州市富有服装有限公司回收旧电动衣车, 18日10时左右,黄文来到梅州市富有服装有限公司后,黄文又通过黄国华联系到了刘兴亮,黄文把除要自己回收的旧电动衣车的衣车机头、油盘以外的铁脚架和旧电动马达部件等作废品卖给刘兴亮。11时左右,刘兴亮父子到了梅州市富有服装有限公司五楼生产车间开始拆分除黄文回收的旧电动衣车的其他有回收价值的废部件,至下午17时左右,刘兴亮父子三人使用梅州市富有服装有限公司简易升降机,将拆分包装好的废部件从五楼吊运至一楼,吊运至第三回时,升降机上行至五楼,刘兴亮将回收的旧衣车部件搬入升降机的货厢,当刘兴亮搬货进入到货厢内时,升降机的货厢突然脱钩下坠,导致刘兴亮随同升降机的货厢一同从五楼下坠到一楼(升降机井架底部),总下坠高度约16米,造成刘兴亮头部、四肢多处受伤,晕倒在货厢内。

  (二)应急救援及善后处理情况

  等候在梅州市富有服装有限公司一楼卸货的刘兴辉(刘兴亮的哥哥),听到货厢下坠产生的巨大响声后,立即走到货厢前去看,便看到刘兴亮倒伏的货厢内,小脚以下部露出在升降机货厢外,小脚以上的部分在厢内(货厢是正面敞开式的),见此,刘兴辉将刘兴亮扶起,发现刘兴亮的面部大量出血,右手已骨折,手骨外露,右脚也已骨折。于是刘兴辉连忙叫人报警、拨打120求救。在一楼的黄文拨打报警及“120” 抢救电话,报警后刘兴辉感到时间拖太长不利于抢救,所以刘兴辉便和刘振权(刘兴的亮父亲)把刘兴亮抬上自己的汽车,直接送去黄塘医院进行救治,3月19日,广东省梅州市梅江区公安司法鉴定中心出具了《居民死亡医学证明(推断)书》确定刘兴亮死亡原因为:创伤性休克。事后,梅州市富有服装有限公司积极主动做好死者家属的安抚及善后赔偿处理工作,善后工作得到及时妥善处理。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)死亡人员情况

  本次事故造成1人死亡。死者刘兴亮,男,汉族,现年32岁,出生日期为1988年4月25日,住址:广东省梅州市五华县水寨镇坝心村坝八233,身份证号是:44142419880425XXXX,现住:梅州市梅江区勤力苑, 在梅州市梅江区以废旧金属回收为业。

  (二)经济损失情况

  本次事故造成的直接经济损失共为约91万元(包括赔偿金、丧葬费等费用)

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  经现场勘查和调查取证,事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是:

  刘兴亮安全意识淡薄,未经授权也未经训练使用简易升降机,且未确认停层保护装置作用(电动葫芦的挂钩与货厢挂环连接是否可靠、到位)是否到位进入货厢进行装载工作,是导致事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  经现场勘查和调查取证,事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是:

  1.刘兴亮。未经训练使用简易升降机。

  2.梅州市富有服装有限公司。未安排经授权或受过训练的人员使用简易升降机;未采取技术、管理措施,及时发现消除电动葫芦的挂钩无防脱钩装置的安全隐患。

  (三)事故性质

  经调查认定:梅州市富有服装有限公司“3·18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故

  (四)相关单位履职情况                                                                                                                                                 梅州市梅江区西郊街道办。西郊街道办领导班子有冶金等八大行业安全生产工作有部署,有研究解决安全隐患问题会议记录;有带队进行安全生产检查工作,相对应部门开展了对辖区内各类企业的安全生产检查,并形成相应的工作档案,基本履职到位。

  五、事故责任追究建议

  1.梅州市富有服装有限公司。未安排经授权或受过训练的人员使用简易升降机,违反了《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)10.4规定;未采取技术、管理措施,及时发现消电动葫芦的挂钩无防脱钩装置的安全隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第第一款规定,对事故负有责任,建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定予以处罚。

  2.刘兴亮。旧电动衣车废部件回收人员,未经授权也未经训练使用简易升降机违反了《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)10.4规定;未确认停层保护装置作用(电动葫芦的挂钩与货厢挂环连接是否可靠、到位)是否到位进入货厢进行装载工作,违反了《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)11.C规定对事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任

  六、事故防范和整改措施

  (一)梅州市富有服装有限公司。1.应加强对作业人员的安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程;持续开展隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。2.要严格按照《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)设置相应的警示标志标识,定期开展维修保养和安全隐患排查治理工作,对应并形成规范化工作档案,授权经训练的专人负责使用升降机,杜绝类似事故的再次发生。

  (二)全区各镇(街道)及相关职能单位,要吸取此次事故的经验教训,举一反三,立即开展一次专项整治行动,从严、从重打击生产经营单位中未经审批开展的危险作业;危险作业、特种作业现场管理不落实、不到位;电焊、电工等各类特种作业人员未持证上岗等的非法、违规行为,促进各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任。