梅州奥创工程管理有限公司  “9·1”高处坠落事故调查报告

    2022年9月1日17时左右，在嘉应歌剧院文化综合体项目二期东山新天地A栋地下室（负二层A区），进行消防管支吊架抽检后的回装工作时，工人梁亮明从高为2.3米的可移动式脚手架平台上坠落，受伤后经抢救无效死亡,（梁亮明 梅江区三角镇人，男，现年45岁），直接经济损失约110万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区住房城乡建设局、区总工会、市公安局梅江分局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故项目概况

项目名称：嘉应歌剧院文化综合体项目二期东山新天地A栋地下室消防检测。对项目的消防给水管、消防管支吊架、消火栓室内外系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、泡沫灭火系统、干粉灭火系统、火灾自动报警系统、防烟和排烟系统、防火门、窗和防火卷帘、消防电源及其配电、消防应急照明及疏散指示系统、建筑灭火器等进行检测。

    （二）事故发生相关单位情况

    1.建设单位

梅州嘉应新天地有限公司是一家有限责任公司（法人独资），成立于2012年9月26日，法定代表人：曾媛，注册资本为人民币叁亿元，营业期限：长期；住所：梅州市梅江区金山办学子大道东侧国丰源大楼301号（1）经营范围：文化产业项目投资及管理；房地产开发及经营；医疗机构投资；健康产业项目投资；养老产业投资；特色小镇项目投资；资产投资；商务服务；企业项目管理；设计、制作、代理、发布国内户外广告；货物、技术进出口。（依法须经批准的项目上，经相关部门批准后方可开展经营活动。）登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局。

    2.检测单位

梅州奥创工程管理有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：梅州市梅江区金燕大道万达广场室外步行街C区商铺C-002号商铺；法人代表：邓伟诚；注册资本：人民币叁佰万元整；成立日期：2017年08月30日；营业期限：长期；经营范围：建筑工程机械安装；建筑消防设施施工及检测；防雷工程；建筑工程维护、咨询、技术服务；建筑劳务分包；房屋建筑工程；通信工程施工及验收；室内装饰设计；销售：建筑材料、水暖器材、五金、消防器材、劳保用品、卫浴洁具、机械设备、日用品；商务代理代办服务；雷电防护装置检测；建设工程施工；建筑智能化系统设计。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。) 登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局。

资质情况：梅州奥创工程管理有限公司注册资本：人民币叁佰万元整；有3名建（构）筑物消防员四级资质人员及相应的检测仪器配置、场所等，符合开展从业活动的要求。

    （三）合同签订情况

建设单位与检测单位签订了《建筑消防设施委托检测合同》，项目名称：嘉应歌剧院文化综合体项目二期东山新天地D栋及地下室消防检测。《建筑消防设施委托检测合同》六条：其它约定，2.项中约定了安全责任。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    （一）事故发生经过

2022年9月1日，叶建礼、彭勇辉和梁亮明检测安装班组三人，从14时左右开始，到嘉应歌剧院文化综合体项目二期东山新天地A栋地下室(A区)，进行消防管支吊架抽检后的回装工作（吊架呈宽32CM高度142CM角铁吊架安装在地下室的天花处，以固定消防给水管），梁亮明（死者）的工作是将吊架举起，稳定住吊架在安装位置。同班组的彭勇辉用螺丝把角铁吊架固定在天花处，完成安装工作。工作至17时左右，梁亮明未佩戴安全绳的情况下，爬升至2.3米高的带轮脚可移动脚手架操作平台上，梁亮明准备去将吊架稳定在安装位置时，转身时突然踏空，从脚手架平台上往下坠落，彭勇辉看到梁亮明往下坠，立刻伸手去抓梁亮明的衣服，但没能抓住梁亮明，也一同跟着跳下脚手架操作平台，并看到梁亮明坠落之后头部先着地。

    （二）应急救援及善后处理情况

彭勇辉跳下去后，第一时间去查看梁亮明的情况，发现梁亮明当时还有一些意识，由于现场只有彭勇辉、梁亮明俩人，手机在地下室没信号，彭勇辉立刻往楼上跑去，叫其他人帮助救人。彭勇辉在途中遇到带班的叶建礼，叶建礼拨打了“120”，并叫来其他工人帮忙，17时20分左右，“120” 梅州客都骨科医院的医务人员来到现场后，立即开始抢救，经过约30分钟的抢救后，医务人员宣布抢救无效，梁亮明死亡。

2022年9月4日，梅州客都骨科医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认梁亮明死亡原因：重度颅脑损伤。事后，梅州奥创工程管理有限公司积极主动做好死者家属的安抚及善后赔偿处理工作，善后工作得到及时妥善处理。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）死亡人员情况

本次事故造成1人死亡。死者梁亮明，男，汉族，现年45岁，出生日期为1977年3月8日，住址：广东省梅州市梅江区三角镇三龙村第十八村民小组，身份证号是：44140219770308****， 生前为：梅州奥创工程管理有限公司检测安装工人。

    （二）经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失约为110万元（含死者的赔偿金、丧葬费等费用）。

    四、事故发生的原因分析和性质认定

    （一）直接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：

梁亮明安全意识淡薄，在未取得高处作业操作证，也未佩戴安全绳的情况下，爬升至2.3米高的带轮脚可移动脚手架操作平台上进行作业，（脚手架操作平台临空一侧未按规定设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭）因转身踏空，从脚手架操作平台上坠落受伤，受伤后抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：

梅州奥创工程管理有限公司，一是公司未按《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016中4.1.1规定，在脚手架操作平台临空一侧未按规定设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；也未按《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016中的6.1.1编制专项施工方案。二是梁亮明在未取得高处作业操作证，也未佩戴安全绳的情况下，进行高处作业；设备设施安全条件的缺失和梁亮明个人违规、违章行为，均未得到发现、制止，并未及时消除事故隐患是事故发生的间接原因。

    （三）性质认定

经调查认定：梅州奥创工程管理有限公司 “9·1”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

    （四）相关单位履职情况

    1. 梅州市住房和城乡建设局。梅州市住房和城乡建设局领导班子对全市的建筑工程领域的安全生产工作，局领导班子有研究、有部署，下发了相关文件规范、指导全市建筑施工安全生产工作；并有带队督查、检查记录；市报建的建筑施工工地有质监科进行日常监管，同时也形成了检查、执法打击违法行为的台账，基本履职到位。

    2.梅州市梅江区金山街道办。金山街道办党政领导班子有对辖区内在建施工安监管工作进行部署，有会议记录；领导班子及相关部门有开展对辖区的在建施工工地、削坡建房等的检查行动，有开展安全生产宣传工作,基本履职到位。

    3. 梅州市梅江区住房和城乡建设局。梅州市梅江区住房和城乡建设局领导班子对区属的建筑工程领域的安全生产工作有研究、有部署，印发了相关文件规范、指导建筑施工安全生产工作并组织开展了重要时段、重点时节的专项检查督查行动；形成对建筑施工工地进行日常监管，打击违法行为的工作台账，基本履职到位。

    4.梅州嘉应新天地有限公司。梅州嘉应新天地有限公司是建筑消防设施检测的发包方，按规定与梅州奥创工程管理有限公司签订了委托检测合同，在合同中有条款规定安全责任，并对安全生产工作统一协调，管理、定期进行安全检查，并对发现的安全问题，及时提出整改要求，基本履职到位。

    五、事故相关单位、人员履职情况的处理建议

    1.梅州奥创工程管理有限公司。一是公司未按《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016中4.1.1规定，在脚手架操作平台临空一侧未按规定设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；也未按《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016中的6.1.1编制专项施工方案，二是公司从业人员梁亮明在未取得高处作业操作证，也未佩戴安全绳的情况下，进行高处作业违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款的规定，是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

    2.梁亮明。安全意识淡薄，在未取得高处作业操作证，也未佩戴安全绳的情况下，爬升至2.3米高的带轮脚可移动脚手架操作平台上进行作业，（脚手架操作平台临空一侧未按规定设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭）因转身踏空，从脚手架操作平台上坠落受伤，受伤后抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

    六、事故防范和整改措施

    （一）全面推行“一线三排”工作机制，牢固树立安全发展理念

各镇（街道办）、各部门要持续深入推行“一线三排”工作机制，指导督促生产经营单位坚守发展不能牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，全面排查、科学排序，有效排除各类风险，牢牢守住安全生产底线，以“一线三排”的实际行动，压实企业安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理，解决看不到风险、查不到隐患、不把隐患当回事的问题，坚决遏制一般以上的生产安全事故发生。

    （二）举一反三，组织开展全区在建项目安全大检查

市、区两级住房和城乡建设局联合各级地方政府，迅速开展一次在建项目专项安全检查，要组织以辨识大风险，消除大隐患为重点，以防范和遏制建筑施工生产安全事故为目标，集中精力、人力、物力开展地毯式、拉网式安全生产大排查、大整治，实现横向到边、纵向到底，覆盖所有在建房屋、市政工程工地，对安全事故隐患“零容忍”对存在事故隐患不整改的行为“零容忍”，压实属地和部门监管责任以及企业的主体责任，加强监管执法力度，确保全区在建工地安全生产形势稳定向好，全力维护人民群众生命财产安全。

    （三）行业部门，属地政府严格履职尽责，加强监督检查

市、区住房和城乡建设局和各级地方政府，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”和属地原则，增强责任意识、大局意识，积极主动履行监管职责。针对事故暴露的问题，认真研究总结工作，对辖区的建筑工程领域监管工作作出全面细致的部署，认真抓好落实。

    （四）吸取教训，全面落实企业主体责任

梅州奥创工程管理有限公司1.应加强对作业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；持续开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。2.应规范对危险作业、特种作业的管理，坚决制止未经审批擅自从事危险作业行为；进行危险作业过程中，应安排专门人员进行现场安全管理，督促从业遵守安全管理规章制度和安全操作堆积正确佩戴和使用劳动防护用品，落实各项安全防护措施。3.是要落实安全生产责任制，压实人员职责，保证企业安全责任到位、投入到位、培训到位、管理到位，确保杜绝类似事故的再次发生。

    （五）充分吸取事故的警示教育作用

    为更好地吸取事故的经验教训，参照《梅州市安全生产诫勉约谈制度》及相关文件精神要求，由梅州市梅江区安全生产委员会办公室对梅州市梅江区人民政府金山街道办事处分管建筑工程领域的负责人、梅州嘉应新天地有限公司和梅州奥创工程管理有限公司的法定代表人进行约谈。（具体约谈工作由梅州市梅江区安全生产委员会办公室另行通知）