深圳市博大建设集团有限公司 “6·3”机械伤害事故调查报告

    2023年6月3日，深圳市博大建设集团有限公司承建的梅州市龙丰垃圾填埋场生态修复整治项目（梅州市梅江区龙丰村）的施工现场，发生一名单管高压旋喷机（俗称注浆机）操作员黄家贵在操作注浆机过程中与钻孔机发生碰撞，导致黄家贵受伤送医院抢救无效死亡，直接经济损失约128万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区住房城乡建设局、区总工会、市公安局梅江分局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目概况

    项目名称：龙丰垃圾填埋场生态修复整治项目，建设单位：梅州市环境卫生管理局，工程地点：梅州市梅江区金山街道龙丰村，工程规模及内容：本项目用地面积82627平方米，主要包括垃圾堆体整形、垂直防渗、场内外雨水导排、填埋气体收集治理、铺膜覆土绿化、渗滤液调节池等。发证单位：梅州市住房和城乡建设局，工程施工许可发证日期：2022年12月16日。

（二）事故发生相关单位情况

  1.建设单位

    梅州市环境卫生管理局 法定代表人：陈勇文，宗旨和业务范围：环境卫生和设施的管理及建筑余泥渣土排放管理等工作，住所：梅州市江北学院路，统一社会信用代码：12441402456755401M，举办单位：梅州市梅江区人民政府。

  2.施工单位

  深圳市博大建设集团有限公司是一家有限责任公司，成立日期：1996年5月7日，法定代表人：徐凯宏，住所：深圳市福田区振华路海外装饰大厦综合楼2栋A段第10层1-2轴，登记机关：深圳市市场监督管理局，统一社会信用代码：91440300192407998T。

资质情况：深圳市博大建设集团有限公司持有建筑业企业资质证书，资质等级：机电工程施工总承包三级，钢结构工程专业承包二级，环保工程专业承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级，有效期：至2023年12月31日。

  3.劳务分包单位

  梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：肖丽文，成立日期：2019年11月7日，住所：大埔县大麻镇吴屋码头大门坪路口与麻英路交叉路口，经营范围：建筑服务；建筑劳务分包；公路、市政道路、桥梁工程建筑；土石方工程建筑安装工程；房屋建筑工程； 园林绿化工程服务；钢结构安装；机械设备安装； 装修装饰设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：大埔县市场监督管理局。统一社会信用代码：91441422MA540TW61C。

  资质情况：梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司持有建筑业企业资质证书，资质等级：施工劳务不分等级，证书编号：D344318698。

  4.监理单位：广东宏茂建设管理有限公司 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟伍佰万元，成立日期：2001年06月29日，营业期限：2001年06月29日至长期，法定代表人：郑伟生，统一社会信用代码：91440000730449467H，住所：广州市天河区燕岭路123号建设大厦第四层，经营范围：专业技术服务业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：广州市天河区行政审批局。

  5.单管高压旋喷劳务承包人

李永华是单管高压旋喷劳务承包人，不具有建筑施工类的任何资质，个人也未取得相应的专业技术资格。

  6.施工机械情况

单管高压旋喷机（俗称注浆机），产品型号：MGJ-50型钻机，钻进深度：60-30米，钻孔直径：110-180毫米，钻孔倒角：0-180º，钻杆直径：50；73毫米，钻杆长度：2000毫米，动力行程：2300毫米，电机功率：11-6千瓦，生产厂家：常州市鲁能机械厂。经对单管高压旋喷机的现场检测，发现该机械的离合器的分离轴承爆裂导致离合器不能正常工作。

  （三）合同签订情况

建设单位与施工单位签订了《广东省建设工程标准施工合同》项目编号：F4414010372000696001及《安全生产管理责任书》；施工单位与劳务分包单位签订了《劳务分包协议合同》；劳务分包单位与单管高压旋喷劳务承包人签订了《单管高压旋喷劳务合同》；但从施工单位至劳务分包单位及单管高压旋喷劳务承包人的合同中，均未约定双方的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。

  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

  2023年6月3日下午13时50分左右，单管高压旋喷班组工人邓小伟、黄家贵、钟荣树、张启辉等四个人，来到龙丰垃圾填埋场生态修复整治项目的施工现场开始工作，邓小伟是引孔机操作员，主要负责钻孔，钟荣树是引孔机操作帮工； 黄家贵操作单管高压旋喷机（俗称：注浆机）往打好的孔进行注浆工作，张启辉则是单管高压旋喷机操作辅助小工；他们的施工目的是在龙丰垃圾填埋场，形成一个垂直防渗保护圈，以防垃圾场里产生的污水向外渗出。引孔机按设计的点位向前钻孔，单管高压旋喷机沿钻好的孔洞后退，对钻好的孔洞注浆，班组施工至15时51分左右，邓小伟突然听到，位于正后方的黄家贵操作单管高压旋喷机的动力装置柴油机发出很大的声响，回头一看，看到操作单管高压旋喷机的黄家贵夹在引孔机和单管高压旋喷机中间，胸部在两台机械的挤压之中，但单管高压旋喷机仍处于后退状态。

（二）应急救援及善后处理情况

  邓小伟看到黄家贵夹在引孔机和单管高压旋喷机中间，立即跳到上单管高压旋喷机，操作单管高压旋喷机注浆机向前开，以挪出空间，将黄家贵救出，但单管高压旋喷机的档位处于后退档位，邓小伟操作进档杆往前进档入档时，操作杆已无法推入前进档位，邓小伟又就把注浆机的柴油发动机关机熄火，使单管高压旋喷机不会再向后退，让夹在中间的黄家贵，不会再继续受到伤害。熄灭了柴油机后，邓小伟又操作的引孔机，将引孔机向前移动，挪出了空间，和班组的钟荣树、张启辉二人合力将黄家贵抬出，并将黄家贵放置在平地上，同时，邓小伟便拨打了“120”急救电话及管理人员，然后项目部的管理人员来到现场，接着过了约10分钟左右，梅州市人民医院的医务人员来到现场，现场医生进行抢救工作，随后黄家贵被急救车送医院去救治，当天黄家贵救治无效死亡。

  2023年6月9日，梅州市人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认黄家贵死亡原因：呼吸心跳骤停。事后，深圳市博大建设集团有限公司、梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司积极主动做好死者家属的安抚及善后赔偿处理工作，善后工作得到及时妥善处理。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  （一）死亡人员情况

本次事故造成1人死亡。死者黄家贵，男，汉族，现年60岁，出生日期为1963年7月5日，住址：四川省南充市南部县花罐镇青杠岭村5组，身份证号是5129221963*******0，生前为：李永华班组的单管高压旋喷机操作员。

  （二）经济损失情况

  本次事故造成的直接经济损失约为128万元（含死者的赔偿金、丧葬费等费用）。

  四、事故发生的原因分析和性质认定

  （一）直接原因

  经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：

黄家贵在操作单管高压旋喷机进行施工活动中，单管高压旋喷机的离合器的分离轴承爆裂导致离合器不能正常工作，后退中的单管高压旋喷机无法停止，直致和引孔机发生碰撞，夹在机械中间的黄家贵，胸部受到挤压，受伤后抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

  （二） 间接原因

  经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：

  1.深圳市博大建设集团有限公司。一是在李永华班组入场施工审查中，已发现李永华个人不具有相应资质条件承接施工工程，但未及时制止该违法行为，消除事故隐患，直致事故的发生；二是未按《中华人民共和国安全生产法》的规定，在发包合同中，与梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司未约定各自的安全管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议，未能层层压实安全管理职责，是事故发生的间接原因。

  2.梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司。一是将施工工程发包给不具有相应资质条件的李永华个人，二是梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，派出项目管理人员一名，而且该人员也未取得相应资格，各项安全生产管理工作仅以“口头”形式落实，项目安全生产管理职责未能有效履行，是事故发生的间接原因。

  （三）性质认定

经调查认定：深圳市博大建设集团有限公司“6·3”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 

  （四）相关单位履职情况

  1.梅州市住房和城乡建设局。梅州市住房和城乡建设局领导班子对全市的建筑工程领域的安全生产工作，局领导班子有研究、有部署，下发了相关文件规范，指导全市建筑施工安全生产工作；并有带队督查、检查记录；市报建的建筑施工工地有质安科进行日常监管，同时也形成了检查、执法等打击违法行为的台账，基本履职到位。

  2.梅州市梅江区金山街道办。金山街道办党政领导班子有对辖区内在建施工地的安全监管工作进行部署，有会议记录；领导班子及相关部门有开展对辖区的事发工地、在建施工工地、削坡建房等的检查行动，有开展安全生产宣传工作,基本履职到位。

  3.梅州市环境卫生管理局。梅州市环境卫生管理局委托广东正道管理有限公司组织对龙丰垃圾填埋场生态修复整治项目的公开招标交易，并与中标单位签订了《广东省建设工程标准施工合同》项目编号：F4414010372000696001及《安全生产管理责任书》，对项目工程的安全生产工作进行了统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，也形成了相关的安全生产管理台账，基本履职到位。

  4.广东宏茂建设管理有限公司。对施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案是否符合工程建设强制性标准开展审查；有对施工现场进行安全事故隐患排查并向施工单位发出整改要求，且形成了相应的监理日誌、整改通知单等管理台账，基本履职到位。

  五、事故相关单位、人员履职情况的处理建议

  1.深圳市博大建设集团有限公司。一是在李永华班组入场施工审查中，已发现李永华个人不具有相应资质条件承接施工工程，但未及时制止该违法行为，消除事故隐患，直致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，二是在发包合同中，与梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司未约定各自的安全管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

  2.梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司。一是将施工工程发包给不具有相应资质条件的李永华个人，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十九条规定,《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定；二是梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，派出项目管理人员有一名，而且该人员未取得相应资格，各项安全生产管理工作仅以“口头”形式落实，项目安全生产管理职责未能有效履行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

  3.李永华。李永华个人不具有相应资质条件承接施工工程违反了《中华人民共和国建筑法》第二十九条规定，建议由梅州市住房和城乡建设局依据相关的法律法规进行查处。

  六、事故防范和整改措施

  （一）牢固树立安全发展理念，严执行部门安全生产工作职责

梅州市环境卫生管理局要严格贯彻落实《关于印发<梅州市梅江区党政部门及市属驻区有关单位安全生产工作职责>的通知》工作要求，一是对工程监管人员，展开谈话提醒，促进监督管理工作职责的落实，加强对施工项目的安全监管。二是对此次事故中的相关施工单位负责人进行约谈，明确安全生产工作要求，再次压实各方安全生产管理职责，确保安全生产责任层层落到实处，杜绝类似事故的发生。

梅州市梅江区金山街道办要严格贯彻落实《关于印发<梅州市梅江区党政部门及市属驻区有关单位安全生产工作职责>的通知》工作要求，对分管建筑工程领域的分管领导进行谈话提醒；梅州市住房和城乡建设局按照本单位的工作职责要求，举一反三，促进安全生产管理职责落实。

 （二）引以为戒，各级政府、部门严格履职尽责，加强监督检查

各级政府及相关部门要深刻吸取此次事故教训，举一反三，引以为戒，特别是涉及在建项目的各级政府及相关部门，要立即组织安全隐患排查整治行动的自查自纠工作，全面排查、科学排序，有效排除各类风险，牢牢守住安全生产底线，压实企业安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理，解决看不到风险、查不到隐患、不把隐患当回事的问题，坚决遏制一般以上的生产安全事故发生。

  （三）迅速组织开展全区在建项目重大安全隐患排查整治专项行动

市、区两级住房和城乡建设局、各级地方政府，结合《梅州市安全生产委员会关于印发<梅州市重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案>的通知（梅市安委〔2023〕4号）》，迅速开展一次在建项目专项安全检查，要组织以辨识大风险，消除大隐患为重点，以防范和遏制建筑施工生产安全事故为目标，集中精力、人力、物力开展地毯式、拉网式安全生产大排查、大整治，实现横向到边、纵向到底，覆盖所有在建房屋、市政工程工地，对风险管控措施不落实、隐患排查治理流于形式的要责令相关责任单位限期整改，该停工整改的坚决停工整改；对存在不具有相应资质条件施工以及违法转包、分包、挂靠等非法违法行为要严肃查处。

  （四）查漏补缺，全面落实企业主体责任

深圳市博大建设集团有限公司、梅州市安鑫顺建筑劳务有限公司及广东宏茂建设管理有限公司要迅速开展一次隐患排查整治、一次全员事故警示教育会，一次全员安全生产再教育、再培训工作，同时，以《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》中“企业安全生主体责任”相关规定，全面查漏补缺，确保安全生产责任落实到人、落实到事，筑牢安全防线。