梅州市宏大机械设备有限公司“8•25”物体打击事故调查报告

    2023年8月25日上午9点30分，在梅江区金山街道办事处恒大三期百汇嘉印二期C地块施工现场，发生一起汽车起重机司机黎英（黎英，男，54岁，梅县区程江镇人），在进行吊运作业前，加装起重机副臂的过程中，被掉落的副臂砸伤，导致其本人死亡的事故，直接经济损失约160万元。

    事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区住房和城乡建设局、区总工会、市公安局梅江分局、金山街道办事处等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员监督此次事故的调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

  （一）事故项目概况

    百汇嘉印二期C地块 商业、住宅、公建（自编号：2-2号楼），建设工程。建设单位：梅州大百汇品牌产业园有限公司，工程名称：百汇嘉印二期C地块 商业、住宅、公建（自编号：2-2号楼），建设地址：梅州市梅江区金山街道办事处芹洋半岛，建设规模：13600.36平方米，合同价格：23600万元，勘察单位：广东有色工程勘察设计院。设计单位：广州市白云建筑设计院有限公司。施工单位：中铁某局集团有限公司。监理单位：广州市恒合工程监理有限公司。合同工期：2020年3月20日至2022年3月20日。建筑工程施工许可证：编号：441402202003331101202003—010，发证机关：梅州市住房和城乡建设局，发证日期：2020年3月30日。

    事故发生的“梅州恒大御景半岛C地块1#、2#、5#、7#塔楼及裙楼、6#楼会所、37楼幼儿园剩余主体及配建设工程套施工工程”是百汇嘉印二期C地块 商业、住宅、公建（自编号：2-2号楼），建设工程中的单位工程。

 （二）事故发生相关单位情况

    1.建设单位：

    梅州大百汇品牌产业园有限公司是一家有限责任公司（法人独资）法定代表人：欧晓东，注册资本：人民币壹拾壹亿贰仟贰佰万元，成立日期：2013年1月24日，营业期限：长期，住所：梅州市梅江区金山街道办事处芹洋半岛恒大御景半岛营销中心，经营范围：房地产开发与销售（需取得房地产资质等级证书方可开展经营活动），房屋中介咨询，酒店管理，物业管理，二手房买卖，企业品牌营销、创新设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局，登记日期：2019年8月26日；统一社会信用代码：91441400061493355X。

    2.施工单位：

    中铁某局集团有限公司是一家有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：陆拾贰亿玖仟贰佰万零叁佰伍拾壹元整，成立日期：2016年11月18日，营业期限：2015年11月18日至长期，经营范围：承担各工业、能源、交通、民用工程项目的施工工程承包；工程技术开发与咨询；建筑材料（不含危险化学品）、金属材料、铁路专用设备、机械设备销售；铁路简支梁安装；仓储服务（不含危险化学品）；房地产开发；工程设计，工程勘察，市政公用设计及建筑，铁路、公路工程设计，工程监理与咨询，城市规划编制、服务；多媒体设计服务；工程管理服务；试验检测和工程测量；承包境外工程和境内国标招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    中铁某局集团有限公司持有：建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程总承包特级；铁路工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。水利电力工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；铁路铺轨架梁工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包壹级。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

    3. 监理单位：

    广州市恒合工程监理有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法人代表：严文穗，类型：地址：广州市天河区黄埔大道西78号3701房（本住所仅限办公用途），注册资本：壹亿元整，成立日期：1997年6月3日，经营范围：研究和试验发展（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）登记机关：广州市工商行政管理局，登记日期：2018年8月8日；统一信用代码：91440101633203465N。

    广州市恒合工程监理有限公司持有：房屋建筑工程监理甲级资质。

    4.设备租赁单位：

    梅州市宏大机械设备有限公司，成立于2016年05月10日，统一社会信用代码：91441424MA4UPEWD6G，法定代表人：廖炎宏，注册资本：300万，住所：五华县安流镇双径山塘村015号；经营范围：机械设备安装、维修、保养、租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕088695。以上资质均在有效期内。

    此次事故中的粤ML2906号汽车起重机为梅州市宏大机械设备有限公司所有、司机及司索工为梅州市宏大机械设备有限公司聘用驾驶人、起重设备操作人、司索工，黎英（司机）持有工程机械施工作业操作证，操作项目：汽车式起重机操作，证号：00220777。张鑫超（司索工）持建设工程机械岗位操作证司索工，操作证号：JX02022535686，以上资质均在有效期内。

    5.设备相关情况：

    汽车起重机的车牌号为粤ML2906，汽车起重机的合格证注明：品牌及型号为徐工牌XZJ5340JQZ25，最大额定起重量×工作幅度为25t×3-32m，外形尺寸（长×宽×高）为13485mm×2550mm×3470mm，臂长44m，副臂9m，车辆编号为LXGCPA349MA000725，生产日期为2021年03月，制造单位为：徐州工程机械集团有限公司。粤ML2906号汽车起重机为梅州市宏大机械设备有限公司经营。

    2023年2月梅州市宏大机械设备有限公司委托浙江盛诺检测技术有限公司进行检验，2月15日，该公司出具了《汽车起重机年度检验报告》报告编号：QCQ20230291D,检验结论：该设备共委托检验项目31项，合格31项，不合格0项；对所检验的项目综合结论为：合格。

    （三）合同签订情况

    建设单位与施工单位签订了《梅州恒大御景半岛C地块1#、2#、5#、7#塔楼及裙楼、6#楼会所、37楼幼儿园剩余主体及配建设工程套施工合同》，合同中第主体及配套建设工程施工合同通用条款第22条，约定了双方的安全生产管理职责；施工单位与设备租赁单位签订了《塔式起重机、施工电梯租赁合同》；（此合同内容包涵了汽车起重机租赁部分），合同中第八条，约定了双方的安全生产管理职责。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    （一）事故发生经过

    2023年6月24日晚，梅州市宏大机械设备有限公司的班组管理人员赖宇昌通知“汽车起重机班组司机黎英驾驶粤ML2906号汽车起重机和司索工张鑫超，25日下午，到恒大御景半岛C地中的建设施工现场吊运材料”。6月25日上午8：30左右，黎英和张鑫超驾驶粤ML2906号汽车起重机到达恒大御景半岛三期北门与2号楼2单元之间的作业现场，汽车起重机进入吊运作业位置后，黎英和张鑫超便开始为下午作业进行准备工作，黎英将汽车起重机的支架脚展开，停好车辆，在对吊运的材料进行观察后，发现到汽车起重机离吊运的材料有一定距离，仅靠汽车起重机的主臂伸出后长度不足于完成作业，司机黎英决定加装副臂并对张鑫超说：“汽车起重机要加副臂”于是，黎英开始进行加装副臂工作，张鑫超在一旁协助，给爬上主臂的黎英递上铁锤，黎英把副臂的两个固定铁销拆后，走到副臂的前端，推动副臂往主臂的前端方向旋转时，失去固定铁销固定的副臂从主臂上方掉落，掉落的副臂最前端，有一个红色转盘处，砸中黎英头部，黎英倒在副臂下面，受伤头部及地面流有大量鲜血导致此次事故发生。

    （二）应急救援及善后处理情况

    司索工张鑫超黎英被掉落副臂砸伤，立即上前查看情况，并拔打电话向赖宇昌报告事故发生，随后接到通知的梅州市宏大机械设备有限公司法人廖炎宏来到现场，廖炎宏拔打了“120”急救电话，并通过医生在电话中的指导，由张鑫超对黎英进行心肺复苏的抢救，约10多分钟，梅州市中医医院的医务人员到达现场并对黎英进行了现场的抢救，抢救无效后，医务人员宣布黎英已死亡。

    2023年8月27日，梅州市中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认黎英死亡原因：重型颅脑损伤。事后，梅州市宏大机械设备有限公司积极主动做好死者家属的安抚及善后赔偿处理工作，善后工作得到及时妥善处理。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）死亡人员情况

    本次事故造成1人死亡。死者黎英，男，汉族，现年54岁，出生日期为1969年10月5日，住址：广东省梅江县程江镇槐岗煤矿宿舍，身份证号是：4414211969********，生前为：梅州市宏大机械设备有限公司汽车起重机班组的司机。

    （二）经济损失情况

    本次事故造成的直接经济损失约为160万元（含死者的赔偿金、丧葬费等费用）。

    四、事故发生的原因分析和性质认定

    （一）直接原因

    经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：

    黎英安全意识淡薄，未按照汽车起重机副臂加装操作规程^①进行加装操作，把副臂的两个固定铁销同时拆除，导致副臂从主臂上掉落，砸中头部，经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：

    1. 梅州市宏大机械设备有限公司。一是未按《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，公司在开展作业活动过程中，未按规定组织落实安全生产隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除存在的各类安全生产事故隐患；二是未按《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，公司进行吊装作业，未安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施落实到位，是事故发生的间接原因。

    （三）性质认定

    经调查认定：梅州市宏大机械设备有限公司“8·25”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

    （四）相关单位履职情况

    1.梅州市住房和城乡建设局。梅州市住房和城乡建设局领导班子对全市的建筑工程领域的安全生产工作，局领导班子有研究、有部署，下发了《关于进一步加强房屋建筑和市政基础设施工程汽车起重机吊装作业管理工作的通知》规范，指导全市建筑施工中汽车起重机的安全生产工作；并有对所管施工工地及本次事故中的汽车起重机开展安全检查的记录；对市报建的建筑施工工地有质安科进行日常监管，同时也形成了检查、执法等打击违法行为的台账，基本履职到位。

    2.梅州市梅江区金山街道办。金山街道办党政领导班子有对辖区内在建施工地的安全监管工作进行部署，有会议记录；领导班子及相关部门有开展对辖区的事发工地、在建施工工地、削坡建房等的检查行动，有开展安全生产宣传工作，基本履职到位。

    3. 梅州大百汇品牌产业园有限公司。梅州大百汇品牌产业园有限公司施工工程发包符合国家要求，并与施工单位、监理单位签订相应的合同，并在合同中约定了双方的安全管理职责；公司配备了安全管理人员对安全生产工作有协调、管理，联合监理单位定期进行安全检查，对发现存在的安全问题，进行督促整改，符合《中华人民共和国安全生产法》第四十九条及《建设工程安全生产管理条例》中“建设单位的安全责任”相关规定，基本履职到位。

    4.中铁某局集团有限公司。中铁某局集团有限公司具备此次建设施工活动中国家规定的建筑业企业资质，成立工程项目部，建立了专门安全管理机构，项目负责人、专职安全管理人员均持相应的资格证书上岗工作，项目的安全生产工作有落实，并形成了相应工作台账；在此次汽车起重机租赁中，审核了租赁单位的相关执照、资质及汽车起重机的合格证、年度检测报告等并与租赁单位签订了租赁合同和安全管理协议，在汽车起重机进入施工现场时，公司的专职安全管理人员到场进行巡查，符合《建设工程安全生产管理条例》中“施工单位的安全责任”相关规定，基本履职到位。

    5. 广州市恒合工程监理有限公司。

    广州市恒合工程监理有限公司具相应的房屋建筑工程监理资质，设置了专门安全生产监督机构，管理人员取得了开展相关工作的资格，对施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案是否符合工程建设强制性标准开展审查；有对施工现场进行安全事故隐患排查并向施工单位发出整改要求，且形成了相应的监理日誌、整改通知单等管理台账，对施工工程中的汽车起重机安全专项施工方案进行了专门的审查，符合《建设工程安全生产管理条例》中“工程监理的安全责任”相关规定，基本履职到位。

    五、事故相关单位、人员履职情况的处理建议

    1. 梅州市宏大机械设备有限公司。一是公司在开展作业活动过程中，未按规定组织落实安全生产隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除存在的各类安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定；二是公司进行行吊装作业，未安排专门的人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施落实到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

    2. 黎英。 黎英安全意识淡薄，未按照汽车起重机副臂加装操作规程进行加装操作，把副臂的两个固定铁销同时拆除，导致副臂从主臂上掉落，致使副臂砸中头部受伤，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定是导致事故发生的直接原因，鉴于黎英已经死亡，不再追究其责任。

    六、事故防范和整改措施

    此次事故的发生，充分暴露了相关单位在建设项目施工过程中安全生产管理存在的不足，有关现场安全管理人员及工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

    （一）建设单位：梅州大百汇品牌产业园有限公司，要高度重视施工现场安全生产情况，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，全面履行建设单位的安全监管职责，监督项目内施工、督促监理、总包单位等参建单位依法履行各自的安全生产管理职责，及时排查并消除施工现场各类安全隐患，防范和杜绝类似事故的再次发生，确保项目安全平稳有序竣工。

    （二）总包单位：中铁某局集团有限公司，一是要开展全员安全警示大会，力争做到一次事故、警示全员，充分吸取本次事故的教训，举一反三提高安全生产管理。二是要开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全隐患，重点关注特种设备施工、特种作业、汽车起重机作业中的违章、违规作业行为。三是要全面、细致地对施工现场和各分包单位安全管理情况进行检查，及时发现、制止和处理违规违章作业行为，必须树牢“隐患就是事故”理念，将隐患消灭在萌芽状态。四是加强对管理人员责任心的教育，实实在在将各项安全管理工作落到实处。         

    （三）监理单位：广州市恒合工程监理有限公司，一是严格按照国家标准规范审核各类专项施工方案，重点关注施工方案中安全措施的有效性和可操作性。二是加强督促施工单位做好工人入场的三级安全培训教育、安全技术交底，及时安排监理人员对安全教育进行现场见证监督，确保安全教育不图形式、不走过场。三是要强化日常安全生产检查力度和覆盖面，力争检查不留死角、不走形式，对已排查出的安全隐患及违章作业不仅要立刻督促整改、制止违章作业，也要落实整改效果，做到发现一单，整改一处，教育一片。

    （四）设备租赁单位：梅州市宏大机械设备有限公司，一是要加强对外派技术人员的培训和交底，熟悉合同及设备安装、维保、实验说明书。二是要加强技术人员对现场作业配合人员的安全技术交底，详细告知当班作业的工艺流程及安全风险。三是加强对技术人员责任心的教育，实实在在将各项安全管理工作落到实处。     

    （五）政府安全监管部门：各镇（街道办）及住房和城乡建设部门一方面要深入剖析本次事故教训，通过强化事故警示宣传教育，切实督促全区所管辖的在建项目各参建单位及相关管理人员全面履行好安全生产管理、监理职责，严格落实“三层三级”安全隐患排查整治要求。另一方面要重点围绕特种设备、特种作业的安全管理要求，督促全区所辖在建项目建设单位、权属单位等深入开展事故隐患排查整治，采取切实有效的严管严控措施消除各类事故隐患。

    注：①加装副臂流程：先解开副臂第一个固定铁销，接着小幅度旋转副臂至副臂和主臂第一个连接处，然后就将固定铁销连接主臂和副臂第一个连接处，随后就拆第二个固定铁销，然后将副臂摆直至副臂和主臂第二个连接处，再将固定铁销连接主臂和副臂第二个连接处，至此完成加装副臂。