2023年7月15日12时左右，梅江区三角镇金城花园14栋5-6单元增设电梯建设的电梯井外墙装修施工现场，一名瓷片装贴工人（刘红中 男 60岁 湖北省黄梅县人）不慎从5楼电梯井外墙施工脚手架上坠落，经抢救无效死亡的事故。
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，区主要领导立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区委常委、区政府党组副书记、副区长陈志文为组长，由区应急管理局、区住房城乡建设局、区市场监督管理局、市自然资源局梅江分局、区总工会、市公安局梅江分局等有关部门人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委监督此次事故的调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故项目概况
项目名称：梅州市梅江区金城花园南区14栋5-6单元增设电梯建设施工工程，建设单位：梅州市恒润嘉实业有限公司,总工程造价40万元（人民币），工程地点：梅江区金城花园南区14栋，电梯基底面积：5.76mn,电梯面积（有机房）：97.92 mn，电梯层数：9层，电梯高度：29.50m，此次事故发生在电梯井外墙装修（瓷砖装贴施工）部分。
（二）事故发生相关单位、人员情况
1.建设单位
梅州市恒润嘉实业有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），成立日期：2013年11月15日，法定代表人：侯勇军，住所：梅州市梅江区三角镇梅塘村第八村民小组居民区593号，经营范围：批发零售业；物业管理；商务服务业；文化艺术交流活动组织及策划；农业、林业开发；园林绿化工程施工；土石方工程施工；字画装裱（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局，统一社会信用代码：9144140308261008XH。
2.设计单位
广东宏图建筑设计有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人叶万春，成立日期2001年6月13日。经营范围：建筑行业建筑工程（甲级），城乡规划编制（乙级），房屋建筑工程监外墙装理（甲级），市政公用工程监理（乙级），文物保护工程勘察设计（乙级），文物保护工程监理（乙级），文物保护规划编制（乙级），建设工程总承包，项目管理，园林景观规划设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：广州市越秀区市场监督管理局，统一社会信用代码：91440000730447680T。
3.梅州市恒润嘉实业有限公司增设电梯建设委托人
王辉,男，汉族, 现年30岁,于1994年4月3日出生, 中专文化程度,家住：福建省武平县武东镇丰田村新田路5号 ，现住梅县区华侨城满堂红小区，现任广东御江电梯工程有限公司（注册地址梅江区三角镇华南大道1-5号3楼）员工,身份证号：3508241994********。
4.外墙装修班组（事故发生班组）
外墙装修班组由周刚、桂汉明、刘红中（死者）、方春连（刘红中的妻子）4人组成，周刚经王辉联系承接外墙装修施工工作，并组织桂汉明、刘红中、方春连3人自2023年7月10日开始进行施工作业。（注：周刚，男，汉族，湖北省黄梅县人，身份证4211271991********；桂汉明，男，汉族，湖北省黄梅县人，身份证4211271991********）。
（三）增设电梯报备情况
梅江区金城花园南区14栋5-6单元增设电梯的报备由王辉负责，三角镇提供备案资料显示的相关单位资质涉及设计单位：广东宏图建筑设计有限公司。电梯安装单位：广东御江电梯工程有限公司。电梯井土建施工单位：佛山市八陆机电工程有限公司；监理单位：福建安华发展有限公司。
经调查，广东宏图建筑设计有限公司是电梯增设的实际设计单位，电梯安装实际单位是梅州广日电梯工程有限公司。其他所涉及单位的资质证书、营业执照均未得到原公司的盖章、提供人员签名，提供日期的确认；与监理单位签订的建设工程监理合同无公司法定代表人的签名确认，均为虚假备案材料。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2023年7月15日上午7时左右， 外墙装修班组的桂汉明、刘红中、方春连（刘红中妻子）共三人，在梅江区金城花园南区14栋5-6增设电梯施工现场从电梯井的9楼开始往下进行外墙瓷砖装贴工作，施工至12时23分左右，刘红中来到14栋1楼地面，搅拌水泥灰浆，接着操作简易提升机（由上一个工序的砌墙班组搭设）吊运水泥灰浆到楼上， 12时53分左右，水泥灰浆吊运结束。刘红中离开地面返回到5楼外墙脚手架上，13时6分左右，随着一个水泥灰桶从楼上坠落，紧接着其后，刘红中也从楼上坠落至1楼地面，并发出一声响，呈人面朝下、俯趴在地面状态。
（二）应急救援及善后处理情况
在6楼脚手架上的桂汉明发现刘红中从脚手架掉落后，立即和方春连下楼，到楼下看到刘红中趴在地面上，头面部朝下，在头面部下的地面上有一摊血迹，而且，血迹随时间增长，越来越大，方春连急忙去叫刘伟中（死者的弟弟，不在现场）过来帮忙，桂汉明也向路人求助，帮忙拨打了“120”急救电话，由于无相关的急救知识，桂汉明等人不敢擅自对刘红中施救，一直等待医务人员到场救援。半小时后，“120”急救人员来到，医务人员在现场进行抢救，抢救工作约过5分钟左右，医生宣布刘红中已当场死亡。
2023年8月1日，梅州市中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认刘红中死亡原因：重型颅脑损伤。事故发生后，梅江区三角镇人民政府积极履行属地责任，组织死者家属和梅州市恒润嘉实业有限公司及王辉、周刚等召开了12场次协调会，确保善后工作得到妥善处理。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员情况
本次事故造成1人死亡。死者刘红中，男，汉族，现年60岁，出生日期为1963年2月1日，住址：湖北省黄冈市黄梅县杉木乡周铺村二组，身份证号是：4221301963********，生前为梅江区金城花园南区14栋5-6增设电梯外墙装修班组工人。
（二）经济损失情况
本次事故造成的直接经济损失约为96万元（含死者的赔偿金、丧葬费等费用）。
四、事故发生的原因分析和性质认定
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：刘红中安全意识淡薄，在脚手架安全网防护缺失①的情况下，违规操作简易提升机②进行水泥灰吊运作业，在对吊运到5楼外墙脚手架处的水泥灰处理过程中从5楼脚手架上坠落，这是导致事故发生的直接原因。
（二） 间接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：
梅州市恒润嘉实业有限公司，作为建设单位，未落实安全生产主体责任，一是在增设电梯的建设过程中，委托王辉个人开展增设工作，王辉又将电梯井的建设，又拆分成井框架施工、电梯井砌墙、外墙装修发包给个人；二是在施工建设过程中，未落实安全生产管理职责，导致违规在脚手架上悬挂起重设备、安全网搭设不严密、脚手架防护栏杆间距过大及施工人员违规作业等安全隐患得不到及时发现并消除，是事故发生的间接原因。
（三）性质认定
经调查认定：梅江区三角镇金城花园 “7•15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
（四）相关单位职责和履职情况
1.梅江区三角镇人民政府
根据《中华人民共和国安全生产法》第九条规定“乡镇人民政府和街道办事处……按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查……”，梅市自然资〔2021〕10号通知的附件《梅州市建设工程规划许可证豁免项目清单（第二批）》明确“三、其他：本清单所列的免于或无需办理《建设工程规划许可证》的建设项目类型……若违反道路交通安全、建筑安全、……相关行政主管部门将按照相关法律法规规定对违法违规行为进行认定处理。各相关单位（个人）实施上述建设行为前必须到辖区所属乡镇（街道）进行备案。备案部门应加强巡查、监督、取证，确保不发生扩建、加建等行为”；《梅州市梅江区人民政府关于镇（街道）实行综合行政执法的公告》（梅区府〔2021〕4号），已赋予了镇（街道）实施住建领域相关综合行政执法的职权（具体内容详见注③）；梅江区三角镇的三定方案中明确了其内设机构“规划建设办公室”负有“贯彻执行上级有关城市规划建设的政策法规，协助做好城市规划执行和建设管理的实施工作”等职责。综上所述，三角镇人民政府作为属地政府，在此事故中负有主要的安全监督管理职责。
事故调查组调取了三角镇人民政府的履职材料，该镇对既有住宅增设电梯工程有开展日常安全监督管理。2023年6月16日，在金城花园电梯增设备案后，镇城市管理办、应急办联合对电梯增设现场进行抽检，对基本的安全知识进行宣传和告知。同时,事故发生后该镇于7月25日联合区住建、质监等单位对辖区内的其它在建工地进行巡查监管。调查组在对物业公司和相关施工人员等事故相关单位、个人调查了解过程中,也证实三角镇工作人员有到施工现场开展监督管理工作。
经调查，三角镇人民政府为属地政府，在组织开展增设电梯施工项目的安全监督检查工作中，对梅江区三角镇金城花园14栋5-6单元增设电梯建设的电梯井施工现场存在的脚手架上悬挂起重设备、安全网搭设不严密、脚手架防护栏杆间距过大及施工人员违规作业等安全事故隐患均未指出，也未发出指令要求整改，在既有住宅增设电梯施工安全监督管理中存在履职不到位的问题。
2.梅江区住房和城乡建设局
根据《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”的规定，以及《梅州市梅江区人民政府关于镇（街道）实行综合行政执法的公告》（梅区府〔2021〕4号）第五条“各镇人民政府（街道办事处）和区直行政执法部门在各自权限范围内行使行政执法职权，区直行政执法部门应当主动协调配合，加强对镇（街道）综合行政执法的业务指导和培训，指导镇（街道）解决专业性执法问题”的规定，梅江区住房和城乡建设局对既有住宅增设电梯的建设施工中负有业务指导、督促落实等行业安全监督管理职责。
事故调查组调取了梅州市梅江区住房和城乡建设局的履职佐证资料，该局的履职主要体现在四个方面：一是在日常群众信访投诉涉及房屋建筑工程质量安全方面，全力支持镇（街道）工作，提供相应技术支撑，解决技术难题。二是组织建筑工程质量安全生产综合检查，发文至各镇（街道）和相关职能部门联合开展检查，并在现场检查过程中指导培训镇（街道）参与人员如何查找现场质量安全隐患以及隐患整改措施，通过现场质量安全检查的实践，不断提高镇（街道）相关人员的技术水平。三是在自建房安全隐患排查工作中，组织专业技术人员通过培训会和现场排查指导方式，指导各镇（街道）工作人员发现房屋质量安全隐患。四是组织住房和城乡建设执法职权下放工作，根据《梅州市梅江区人民政府关于镇（街道）实行综合行政执法的公告》（梅区府〔2021〕4号），住建领域共有55项综合行政执法职权下放给镇（街道），其中涉及既有住宅增设电梯建设施工工程监管方面的执法事项体现在《梅州市县级行政执法职权调整由镇街实行职权目录（第一批）》中的第2、6、79项③。
经调查，梅江区住房和城乡建设局作为建筑施工领域的主管部门，对既有住宅增设电梯建设施工负有行业安全监督管理职责，该局在履行职责中，对各镇（街道）开展既有住宅增设电梯施工安全监管工作存在指导不到位、督促落实力度不够的问题。
3.梅州市自然资源局
根据梅州市自然资源局“三定”方案,赋予自然资源部门核发相应管辖范围内建设工程项目的《建设工程规划许可证》等职能，未赋有建筑施工（含增设电梯工程）质量安全监管的职能。2021年3月4日，梅州市自然资源局印发《梅州市<建设工程规划许可证>豁免项目清单第二批》的通知（梅市自然资源〔2021〕10号），既有住宅增设电梯属于豁免项目范畴，豁免后此类项目无需许可。
经调查，无相关的法律法规或政策依据规定自然资源部门对电梯井施工工程建设负有安全监督管理职能。
4.梅江区市场监督管理局
依据《特种设备安全监察条例》第十八条规定：“电梯井道的土建工程必须符合建筑工程质量要求。电梯安装施工过程中，电梯安装单位应当遵守施工现场的安全生产要求，落实现场安全防护措施。电梯安装施工过程中，施工现场的安全生产监督，由有关部门依照有关法律、行政法规的规定执行。电梯安装施工过程中，电梯安装单位应当服从建筑施工总承包单位对施工现场的安全生产管理，并订立合同，明确各自的安全责任”；另外，《质检总局特种设备局关于对有关法规条文使用问题的请示的复函》（质检特函〔2013〕56号）文件中明确，电梯安装施工现场的安全生产监督不属于质监部门（现市场监管部门）职责。
经调查，无相关的法律法规或政策依据规定市场监督管理部门对电梯井施工工程建设负有安全监督管理职能。
五、事故相关单位及人员的处理建议
（一）梅江区三角镇人民政府
三角镇人民政府对既有住宅增设电梯的建设施工负有安全监督管理职责。该镇作为属地政府在组织开展增设电梯施工项目的安全监督检查工作中，对梅江区三角镇金城花园14栋5-6单元增设电梯建设的电梯井施工现场存在的脚手架上悬挂起重设备、安全网搭设不严密、脚手架防护栏杆间距过大及施工人员违规作业等安全事故隐患均未指出，也未发出指令要求整改，存在履职不到位的问题。
建议依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十四条、第二十五条第（一）项规定，责令梅江区三角镇人民政府向梅江区人民政府作出书面检查。
（二）梅江区住房和城乡建设局
梅江区住房和城乡建设局作为建筑施工领域的主管部门，对既有住宅增设电梯建设施工负有行业安全监督管理职责。该局在履行职责中，对各镇（街道）开展既有住宅增设电梯施工安全监管工作指导不到位、督促落实力度不够，存在履职不到位的问题。
建议依据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第二十四条、第二十五条第（一）项规定，责令梅江区住房和城乡建设局向梅江区人民政府作出书面检查。
（三） 梅州市恒润嘉实业有限公司
梅州市恒润嘉实业有限公司未落实安全生产主体责任，一是在增设电梯的建设过程中，委托王辉个人开展增设工作，王辉又将电梯井的建设，拆分成井框架施工、电梯井砌墙、外墙装修发包给个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定④；二是在施工建设过程中，未落实安全生产管理职责，导致违规在脚手架上悬挂起重设备、安全网搭设不严密、脚手架防护栏杆间距过大及施工人员违规作业等安全隐患得不到及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款⑤规定，是事故发生的间接原因,对事故发生负有责任。
建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项⑥规定对梅州市恒润嘉实业有限公司予以处罚。
（四）刘红中
安全意识淡薄，在脚手架安全网防护缺失的情况下，违规操作简易提升机进行水泥灰吊运作业，在对吊运到5楼脚手架处的水泥灰处理过程中，从5楼脚手架上坠落，是导致事故发生的直接原因。刘红中对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其相应责任。
（五）有关公职人员的责任问题
1.丘维鑫，梅江区三角镇人民政府副镇长，负责信访维稳、住房和城乡建设、城市综合治理、社区管理、城乡建设规划等。在本次事故中，对既有住宅增设电梯施工工地监管履职不到位，存在一般行政过错，已将有关责任问题材料移交纪委监委部门处理。
2.胡继平，梅江区三角镇人民政府城市管理办主任，负责辖区内既有住宅增设电梯备案及相关监管工作。在金城花园增设电梯施工工程项目安全监管中，督促整改安全生产隐患不力，履职不到位，存在一般行政过错，已将有关责任问题材料移交纪委监委部门处理。
3. 刘锦涛，梅江区住房和城乡建设局工程质量安全监管和人防股股长，对各镇（街道）开展既有住宅增设电梯施工安全监管工作存在指导不到位、督促落实力度不够的问题，存在一般行政过错，已将有关责任问题材料移交纪委监委部门处理。
六、事故防范和整改措施
（一）切实提高政治站位牢固树立安全发展的理念。全区各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示、批示精神，进一步增强做好安全生的工作政治自觉和行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”，从严落实各镇（街道）的属地责任和各部门“三管三必须”的监管责任，定期分析研判安全风险，盯紧薄弱环节，采取有力有效的防控措施，强化底线思维和红线意识，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）迅速开展既有住宅增设电梯工程隐患排查整治。区住建、自然资源、市场监管等部门和各镇（街道）要深刻汲取事故教训，立即在全区开展住宅增设电梯工作安全隐患排查整治行动，尤其要对建设标准低、擅自改扩建的进行“地毯式”“拉网式”排查，对违法建设行为和重大安全隐患实行“零容忍”。要开展建筑安全警示教育，通过以案释法、以案为鉴、以案促改，增强建设、施工、监理单位安全生产意识，推动企业建立健全自我约束、持续改进的安全机制，坚决防止同类事故再次发生。
（三）严格规范既有住宅增设电梯建设施工行为。区住建部门和各镇（街道）要进一步加大对电梯增设工程的执法检查力度，建立健全既有住宅增设电梯工程的日常安全监管工作机制，严格规范既有住宅增设电梯建设施工行为。参照取得施工许可证的项目进行监管，加强住宅增设电梯建设施工规范化管理，提升住宅增设电梯建设施工质量安全监管水平。
（四）推动既有住宅增设电梯建设监管制度落实。新修订的《梅州市市辖区既有住宅增设电梯管理规定》已于2023年10月1日正式实施，各镇（街道）和自然资源、住房和城乡建设、市场监管等相关职能部门要建立联动机制，按照职能从严落实管理规定，依法规范既有住宅增设电梯工程项目豁免许可后的相关制度建设，组织开展镇（街道）工作人员业务培训，规范既有住宅增设电梯工作的事前、事中、事后监督管理工作。
（五）强化监管督促企业落实安全生产主体责任。各监管部门和各镇（街道）要切实加强对施工单位、监理单位等企业的安全监管工作，严格督促施工单位、监理单位的项目负责人、专职安全管理人员等关键岗位人员履职尽责，确保不缺岗、不缺位，该持证上岗的必须持证上岗；要深入抓好建筑行业重大安全隐患排查整治2023行动，督促企业严格落实安全生产“第一责任人”职责，定期对建筑行业开展安全检查，发现问题、隐患要及时督促整改，切实做到不安全不开工、不安全不建设。
注：①安全网搭设不严密。由刘敏强（个人）脚手架出租方，出租并搭设，此行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）8.2.1 ：安全网搭设应绑扎牢固、网间严密。安全网的支撑架应具有足够的强度和稳定性。
②违规在脚手架上悬挂起重设备。此行为违反《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）11.2.2（强制性条文）：严禁将支撑脚手架、缆风绳、混凝土输送泵管、卸料平台及大型设备的支承件等固定在作业脚手架上。严禁在作业脚手架上悬挂起重设备。
③第2项“对建设单位未取得施工许可证或开工报告未经批准擅自施工或为规避办理施工许可证，将工程项目分解后擅自施工的行政处罚”。第6项“对施工单位施工前未对有关安全施工的技术要求作出详细说明；未根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施，或在城市市区内的建设工程的施工现场未实行封闭围挡；在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍；施工现场临时搭建的建筑物不符合安全使用要求；未对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等采取专项防护措施的行政处罚”。第79项“房屋市政工程质量安全监督检查”。
④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”
⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”
⑥《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定：“ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”
梅州市梅江区人民政府