梅州市圣力机电设备有限公司 “10•4”

一般触电事故调查报告

　　2023年10月4日16时07分，梅州市圣力机电设备有限公司的电动葫芦安装工人宋鑫鹏（男，25岁，河南省长恒县人），在梅江区东升工业园开发区五路的广东腾力机械设备有限公司机加工车间内，进行安装作业过程中触电死亡的事故，直接经济损失约260万元。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区科工商务局、区东升工业园区管理委员会、区总工会、市公安局梅江分局等有关部门人员组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委监督此次事故的调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故项目概况

　　项目名称：PK型环链电动葫芦安装项目，建设单位：广东腾力机械设备有限公司，安装单位：梅州市圣力机电设备有限公司。合同主要内容包括：广东腾力机械设备有限公司向梅州市圣力机电设备有限公司购买4套由河南重工起重配套设备有限公司生产的PK型环链电动葫芦，并由梅州市圣力机电设备有限公司负责PK型环链电动葫芦的安装及安装调试工作。

　　（二）事故发生单位基本情况

　　1.建设单位

　　广东腾力机械设备有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股） 法定代表人：丘学平，住所：梅州市梅江区东升工业园区开发五路66号办公楼三楼，注册资本：人民币叁仟万元，成立日期：2014年6月27日。经营范围：设计、研发、制造、销售；食品生产专用设备及通用设备；机械零配件加工；提供相关技术服务；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：914414033980706147，登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局。

　　2.安装施工单位

　　梅州市圣力机电设备有限公司是一家有限责任公司（自然人独资 ），法定代表人：高磊，住所：梅州市梅江区城北镇黄留村梅州海吉星农产品商贸物流园H区10栋（4-6栋）19号商铺（复式），注册资本：人民币叁仟万元，成立日期：2016年10月9日，营业期限：长期。经营范围：销售；起重机械、焊接设备、通风设备、保温材料、机械设备、建筑材料、五金交电、日用百货、金属材料、办公用品、不锈钢制品、塑料制品、电子产品、计算机及配件、网络设备、音响设备、安防监控设备、工艺品、体育器材、装饰材料、家居用品、电器产品、酒店用品；农副产品购销；室内装饰及设计；机械设备安装、维护；室内水电及冷暖通风设备安装、维护；钢结构工程；木结构安装；食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91441402MA4UW8F03F，登记机关：梅州市梅江区市场监督管理局。

　　3.施工班组

　　王利强、宋鑫鹏（死者）是梅州市圣力机电设备有限公司临时雇佣的PK型环链电动葫芦安装班组人员，未签订用工合同；班组在事发日的主要工作任务是为PK型环链电动葫芦轨道刷油漆，及加固螺丝。

　　（三）合同签订情况

　　建设单位与安装施工单位签订了《工业品买卖合同》（合同中约定是由卖方负责安装服务）及《安全施工协议》约定双方的安全生产管理职责。

　　（四）事故人员伤亡情况

　　本次事故造成1人死亡。死者宋鑫鹏，男，汉族，现年25岁，出生日期为1998年5月22日，住址：河南省长垣县魏庒办事处梁寨村249号，身份证号是：4107281998********， 生前为：梅州市圣力机电设备有限公司PK型环链电动葫芦安装班组人员。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年10月4日8时左右，王利强、宋鑫鹏PK型环链电动葫芦安装班组来到广东腾力机械设备有限公司的生产大楼二楼机加工车间，为已经完成安装工作的电动葫芦的钢轨进行刷油漆和加固螺丝工作，王利强在脚手架上进行刷油漆，宋鑫鹏脚手架下帮工，班组工作至16时，宋鑫鹏触碰到从车间的砂轮机开关盒接设好的电动葫芦测试电线（电线的前端线心祼露），当场倒在8号机（VMC850II）前的过道处，造成宋鑫鹏的右手的中指和无名指上形成明显触电点并有因触电造成的破皮外伤,同班组的王利强发现宋鑫鹏触电后，立即将电阐拉下并宋鑫鹏进行心肺复苏的抢救。

　　（二）事故应急处置情况

　　10月4日16时，王利强判断宋鑫鹏触电，立即从脚手架下来，到砂轮机开关盒处，将电阐拉下切断测试电线电源，并迅速返回对宋鑫鹏进行心肺复苏的抢救。

　　10月4日16时，在王利强进行心肺复苏的抢救的同时，广东腾力机械设备有限公司机加工车间人员拨打了“120”急救电话。

　　10月4日16时20分左右，梅州市中医医院3名医务人员到达现场，对宋鑫鹏做了心电图、打针、心肺复苏等急救措施，抢救约10分钟后，送医院救治。

　　（三）应急处置评估结论

　　经评估，此次事故中梅州市圣力机电设备有限公司和广东腾力机械设备有限公司，医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序正确，未发生次生事故和衍生事件，符合应急处置措施程序及要求。

　　（四）善后处置情况

　　梅州市圣力机电设备有限公司和广东腾力机械设备有限公司积极做好事故善后处理及死者家属安抚工作，采取积极有效措施，解决家属合理诉求，切实维护了社会稳定。

　　2023年10月9日，梅州市中医医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认宋鑫鹏死亡原因：呼吸心跳骤停。

　　（五）直接经济损失情况

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，核定已发生的事故直接经济损失为260万元。

　　三、现场勘验和技术鉴定情况

　　现场勘查情况：

　　1、事故发生的机加工车间的用电电压为380V。

　　2、事故发生的机加工车间测试电线是从砂轮机接线盒接线（原砂轮机接线被拉开），按车间的通道走向一直延伸到宋鑫鹏当日的工作位置处，而且安装好的电动葫芦预留出来的接电线头就安装在8号机左侧承重柱柱体壁，与开展电动葫芦安装后的测试工作要求相符合。

　　3、事故发生的机加工车间宋鑫鹏可能接触到的8号机（VMC850II）和9号机（锐匠VM-32SA）加工中心简称“CNC”，经机械专业保养人员的现场检查及对当日8号、9号机操作人员的调查，两台机均无漏电现象，且机体自带内的漏电保险开关无异常、漏电接地线完好，车间总电源处8号、9号机漏电保险开关均未见异常。

　　四、事故发生的原因及事故性质认定

　　（一）直接原因

　　经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：

　　宋鑫鹏安全意识淡薄，在既未取得特种作业操作证（电工）也未佩戴相应的安全防护用品情况下，带电进行测试电线的接设，并触碰到测试电线祼露的线头，受伤后抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

　　（二） 间接原因

　　经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：

　　梅州市圣力机电设备有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是未对从业人员进行安全教育和培训；二是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，也未及时发现并消除事故隐患；三是在安装班组接设临时用电，未安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实，是事故发生的间接原因。

　　（三）性质认定

　　经调查认定：

　　梅州市圣力机电设备有限公司“10·4”一般触电事故是一起生产安全责任事故。 

　　（四）相关单位履职情况

　　1.梅江区东升工业园区管理委员会。梅江区东升工业园区管理委员会在安全生产管理工作中，领导班子有明确的安全生产工作职责分工，对安全生产各项工作部署、有研究。日常安全监管有专门股室及相应的人员进行巡查，对发现的存在问题发出整改要求并进行闭环处理，在重点时节、时段开展了相应的专项安全生产整治行动，同时也形成了检查、开展安全宣传工作的记录，履职到位。

　　2.梅州市梅江区应急管理局。梅州市梅江区应急管理局对全区的安全生产工作有研究、有部署；通过开展“四不两直”、“专项督查”、“下发文件”等形式，推动各镇（街）、东升工业园区及相关职能部门对所管的领域、行业落实安全生产工作职责。对所监管烟花爆竹、危险化学品、非煤矿山和工贸行业制定了年度安全生产监督检查计划指导全年监督管理工作，且已100%完成了计划任务，在东升工业园区企业开展了“2023年度重大事故隐患专项排查整治”等专项整治行动，召开了“安全生产月”活动启动仪式暨企业重大事故隐患专项排查整治2023行动动员培训会、《广东省安全生产条例》进企业等宣贯活动，全年共出动执法人员248人∕次，检查园区企业124家∕次，发现隐患24处，整改24处，对2家存在的安全生产违法行为作出行政处罚。形成了局相关领导带队督导、检查，股室对园区企业开展安全检查、专项整治、联合检查、宣传活动等的相应工作台账，履职到位。

　　3. 广东腾力机械设备有限公司。广东腾力机械设备有限公司健全、完善了安全生产管理制度、操作规程；开展公司“三级”安全生产教育和培训、隐患排查治理等各项安全生产履职工作，并和梅州市圣力机电设备有限公司《工业品买卖合同》（合同中约定是由卖方负责安装服务）及《安全施工协议》约定双方的安全生产管理职责；公司法定代表人对外包安装工作有检查、有监督并指定专门的人员对安装工作的安全生产工作进行了统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，履职到位。

　　五、事故相关单位、人员履职情况的处理建议

　　1.梅州市圣力机电设备有限公司。一是未对从业人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条规定；二是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，也未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定；三是在安装班组接设临时用电时，未安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定是事故发生的间接原因，对事故发生负有责任，建议由梅州市梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定予以处罚。

　　2.颜荣辉。广东腾力机械设备有限公司机加工车间主任，是此次事故中广东腾力机械设备有限公司指定的现场安全工作管理人员，未及时发现及制止宋鑫鹏、王利强班组接设临时用电，建议由广东腾力机械设备有限公司根据公司的相关规定作出处理。

　　3.宋鑫鹏。宋鑫鹏安全意识淡薄，在既未取得特种作业操作证（电工）也未佩戴相应的安全防护用品情况下，带电进行测试电线的接设，并触碰到测试电线祼露的线头，是导致事故发生直接原因，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第五十七条之规定；鉴于宋鑫鹏已经死亡，不再追究其责任。

　　六、事故的主要教训

　　一方面，涉事企业安全生产主体责任不落实。梅州市圣力机电设备有限公司以机械设备销售为主要业务，公司只有法定代表人、销售员各一名，无实际公司架构，此次事故中的安装班组是临时雇佣工人，因此，公司的层层签订安全生产责任书、安全教育和培训、隐患排查治理致使得不到有效落实，作业现场的安全管理处于松散状态，而且类似梅州市圣力机电设备有限公司状况仍有一定的数量存在，也导致生产安全事故易发原因之一。

　　另一方面，从业人员安全意识薄弱。在既未取得特种作业操作证（电工）也未佩戴相应的安全防护用品情况下，带电进行测试电线的接设，并触碰到测试电线祼露的线头，说明其安全生产法律法规意识不强，意识不到违法违规行为的危害，如果从业人员能够自觉抵制特种作业无证上岗的违规作业行为，完全可以避免此起事故的发生。

　　七、防范和整改措施建议

　　（一）落实生产经营单位安全生产主体责任。梅州市圣力机电设备有限公司要把保护从业人员的生命安全放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；要按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，要设置安全生产管理机构，或者依法配备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程，并保证落实；要开展事故风险分析，按规定设置风险公告栏、公告卡、安全标志、安全操作要点等内容，及时更新并建立档案制定，制定应急预案并组织演练，做好应急准备；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为；做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。

　　（二）强化政府安全生产监管工作。各级党委、政府及其有关部门特别是梅江区东升工业园区管理委员会、梅州市梅江区应急管理局要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，正确处理安全与发展、速度的关系，建立健全安全生产责任体系，坚守安全生产红线，增强底线思维，切实抓好安全生产工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立与本地区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监管执法力量，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所等督查检查，督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理工作取得实效。

　　（三）严厉打击各类非法违法行为。梅江区东升工业园区管理委员会、梅州市梅江区应急管理局及相关部门要针对本地区打非治违工作中存在的突出问题，严肃查处违法违规外包外租、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程不完善，现场安全管理混乱，违章指挥、违规作业等各类非法违法行为，特别要严厉打击焊工、电工等特种作业人员无证上岗作业行为，规范安全生产法治秩序；要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业，坚决遏制一般以上的生产安全事故发生。