2024年8月4日10时许，在梅江区西郊街道西郊村坝园路103号的厂房，发生一起安装工人李辉宁（男，52岁、梅县畲江镇双龙村人）在安装简易升降机的货厢护栏时，被货厢砸伤，导致一人（李辉宁）死亡的事故，直接经济损失约60万元。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区总工会、区科工商务局、区市场监督管理局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位、人员情况

　　（1）林玉如，男，汉族，现年65岁,于1959年11月28日出生，高中文化程度，家住：梅州市梅江区西郊村瓜园下，身份证号：4414021959******** ，联系电话：1392****603。此次事故中林玉如是货梯维修、加装货厢内门（防护栏）的事主，李辉宁（死者）是其雇请维修、安装师傅。

　　（2）死者人员：李辉宁（死者）货梯维修、加装工作师傅 男  汉族，现年52岁，于1972年03月30日出生, 家住：梅县畲江镇双龙村,身份证4414211972********。

　　（二）事故发生设备情况

　　简易升降机（货梯）基本情况：该简易升降机以电动葫芦为动力驱动，通过电动葫芦的挂钩，钩挂货厢,带动货箱在井架内沿垂直方向运行,用于运载货物。货厢垂直运行的高度为16米，总起重量为300公斤。此次事故发生在加装货梯货厢内门（也叫防护栏）作业过程之中，内门是镀锌管材质两扇对开式门，高123厘米、宽59厘米，其中一扇内门因卡在货梯内导致严重变形。

　　（三）死亡人员情况

　　本次事故造成1人死亡。死者李辉宁，男，汉族，现年52岁，出生日期为1972年3月30日，住址：广东省梅县畲江镇双龙村柿子树下，身份证号是：4414211972********，持人社部门核发的电工证，职业资格：机械设备修理人员。资格证书编号是191907********39。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　李辉宁（死者）受林玉如的雇请对货梯进行维修、加装内门工作，从8月1日起先对货梯进行维修，4日上午9时左右，进行加装货梯货厢的内门（防护栏），加装了其中的一扇内门后，李辉宁进行使用测试时，在货梯下行过程中，内门卡在货梯停层中间部分的钢（铁）结构架上，货梯停止下行，因为是卡在货梯停层中间部分的钢（铁）结构架上，无法触发货梯停层装置，导致货梯的电动葫仍正常运行，不断放下曳引货厢的钢索，并且积累了一定的长度，当李辉宁在一楼货梯底部探入身体查看货厢内门被卡的情况时，此时，由于货厢厢体有自重较大，卡住的内门已被卡成严重变形，无法卡住货厢，厢体下坠砸中李辉宁腰以上的身体部分，并将其压倒在厢体底部事故发生。

　　（二）事故应急处置情况

　　由于货厢急速下坠，落地后发出“砰”的声响，保安林和平听到异响，以为是货梯运输的货物坠落造成的，于是上前查看，发现李辉宁被货厢压在货梯底下，立即呼喊“救命”，此时在三楼的林玉如夫妇也听到响声及“救命”呼喊，林玉如夫妇赶到事故现场，林玉如见李辉宁被货厢压住后，便跑上五楼去开启强制提升开关将货厢吊起，货厢吊起后，黄媚辉、王妙亮用人字梯放入货厢底防止二次事故发生，林玉如、王妙亮进入货梯内将李辉宁扶起背靠货梯井架处，林玉如立即叫人拔打了“120”、“110”救援、报警电话请求进一步的处置。

　　10时30分左右，梅州市人民医院的3名急救医务人员来到现场，王妙亮及医务人员合力将李辉宁抬上担架车，医务人员检查了李辉宁的瞳洞及心跳情况，由林玉如陪同送医院救治。

　　（三）应急处置评估结论

　　经评估，此次事故中公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，符合应急处置措施程序及要求。

　　（四）善后处置情况

　　西郊街道办事处、区应急管理局、区市场监督管理局和林玉如等各方均积极做好事故善后处理及死者家属安抚工作，采取积极有效措施，解决家属合理诉求，切实维护了社会稳定。

　　8月4日，梅州市人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确定李辉宁死亡原因为：多发伤。

　　（五）直接经济损失情况

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等规定，初步核定已发生的事故直接经济损失为60万元。

　　三、现场勘验和技术鉴定情况

　　事故现场的简易升降机（货梯）货厢入门的左侧用电焊焊接内门固定装置（铁片中间开孔，孔洞安装固定螺丝，固定内门），固定高度为125厘米；货厢内有扇由镀锌管焊制的内门，镀锌管门高122.5厘米，宽53厘米，其中一扇已严重变形。（上述情况附现场照片存档）。

　　四、事故发生原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：

　　李辉宁安全意识淡薄，未取得简易升降机（货梯）的维修、特种作业操作（焊接与热切割作业）资格也未经专门培训承接维修、加装工作，因而无法正确辨识、处置因货梯卡停，不能触发货梯停层装置，货梯的电动葫仍正常运行，不断放下曳引货厢的钢索，导致货厢存在急速下坠的重大事故风险，查看卡停原因时，被下坠货厢砸中躯体腰以上的部位，造成多发伤致死，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：

　　林玉如未按《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)12.3.1.2规定将简易升降机（货梯）的维修、加装工作委托具有简易升降机制造、安装、改造、维修许可资格的单位进行是此次事故的间接原因。

　　（三）相关单位履职情况及存在问题    

　　梅州市梅江区西郊街道办履职情况：一是领导班子对冶金等八大行业安全生产工作有部署，有研究解决安全隐患问题会议记录；二是有带队进行安全生产检查工作，对辖区内各类企业进行安全生产检查，全年共出动执法人员1900多人次，检查重点企业（单位）521家次，发现隐患约502处，到目前为止已整改500处，其余隐患正责令限期整改中；三是检查“三小”场所5000家次，整改安全隐患3000多处；四是2020年制定了对辖区内加装电梯和简易升降机的检查制度，并进行常态化的监督管理，通过不定期抽查，及时发现并纠正在使用过程中存在的问题和安全隐患。针对事故所在厂区的梅州市运高服装有限公司、鸿盈电子厂于2024年3月7日分别签订了《安全生产和消防安全责任书》，对检查发现的6项存在问题，作出了责令限期改正；同时，街道也开展了形式多样的安全生产宣传教育活动，全面提高从业人员的安全意识和技能素质，全年共发出了356份安全生产海报，12000多份安全生产宣传单，并通过组建安全生产工作微信群进行安全宣传，共组织开展了12场安全培训，22场安全演练的，而且形成相应的的工作档案，履职到位。

　　（四）事故性质认定

　　经调查认定：梅江区西郊街道“8•4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　1. 林玉如。未按《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)12.3.1.2规定①将简易升降机（货梯）的维修、加装工作委托具有简易升降机制造、安装、改造、维修许可资格的单位进行维修、加装作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定②，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定③予以处罚。

　　2.李辉宁。简易升降机（货梯）的维修、加装工作人员，未取得简易升降机（货梯）的维修、特种作业操作（焊接与热切割作业）资格也未经专门培训承接维修、加装工作，违反了《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)12.3.2规定对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

　　六、事故的主要教训

　　事故中相关人员安全意识淡薄。林玉如、李辉宁对简易升降机维修、加装工作和特种作业的法律法规、作业标准要求等相应的专业知识不了解、不掌握，导致对这次作业中存在的重大事故风险认知严重不足，盲目作业，林玉如如能按照《简易升降机安　全规程》(GB28755-2012)12.3.1.2规定将简易升降机（货梯）的维修、加装工作委托具有简易升降机制造、安装、改造、维修许可资格的单位进行维修、加装作业，就能避免此次事故的发生。

　　注：①《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)12.3.1.2维护保养应由使用单位简易升降机作业人员实施，并制定与维修保养工作的管理制度和操作规程。使用单位无能力进行维修保养时，应当委托具有简易升降机制造、安装、改造、维修许可资格的单位进行，并签订相应工作合同，明确职责。②《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款，“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”

　　七、事故防范和整改措施建议

　　（一）林玉如。1、要根据《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)中“9.4设置防运行阻碍保护装置”防止类似卡停情况出现，能确保及时切断简易升降机的电气安全回路，消除因货梯货厢卡停，导致货厢急速下坠的重大事故风险。2、要严格按照《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)设置相应的警示标志标识，定期开展维修保养和安全隐患排查治理工作，对应并形成规范化工作档案，

　　授权经训练的专人负责使用升降机。3、西郊街道办事处要督促林玉如根据《简易升降机安全规程》(GB28755-2012)12.3.1.2规定将简易升降机（货梯）的维修、加装工作委托具有简易升降机制造、安装、改造、维修许可资格的单位进行并签订相应工作合同，明确职责确保维修、改造过程的安全，投入使用前应经第三方专业公司检测，检测合格后方可使用，杜绝类似事故的再次发生。

　　（二）全区各镇（街道）及相关职能单位，要吸取此次事故的经验教训，举一反三，立即开展一次专项整治行动，从严、从重打击生产经营单位中未经审批开展的危险作业；危险作业、特种作业现场管理不落实、不到位；电焊、电工等各类特种作业人员未持证上岗等的非法、违规行为，促进各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任。