2018年3月9日，梅州市安全监管局接到广东省安全生产监督管理局值班室来电，告知有群众反映我市蕉岭县梅州皇马水泥有限公司内于2017年11月发生一起员工死亡事故，且存在瞒报行为。梅州市安全监管局迅速组织市、县联合调查组对事故情况进行了核查，初步认定为是一起生产安全事故，且涉嫌瞒报。市政府高度重视，于2018年4月19日成立了梅州市蕉岭县“11·12”一般生产安全事故调查组，开展事故调查工作。调查组根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），通过现场勘查、查阅资料和调查问询等方式，查清了事故的经过，原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，并提出了相关处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目情况。

根据《梅州皇马水泥有限公司保温材料供应及施工经济合同》（合同号HMBW20171002），该项目是福建蓝天发展有限公司承建梅州皇马水泥有限公司的水泥生产配套设施的保温设备检修、制作和机械安装。合同起止时间：2017年10月2日至2017年12月2日。结算方式：以实际工程量结算。该项目现场负责人为李小卫，是安全生产直接责任人（福建蓝天发展有限公司法人代表曾昭平与李小卫签订有授权委托书）。

（二）事故发生单位情况。

⒈福建蓝天发展有限公司。2016年9月9日成立，注册资金2000万，统一社会信用代码91350700MA2XNL9A29，公司位于福建省南平市延平区胜利街198号（胜利大厦）A幢，企业类型为有限责任公司（自然人投资），法定代表人曾昭平。企业经营范围为房屋建筑工程、市政工程、土石方工程、公路工程、桥梁隧道工程、防腐保温工程、消防设施工程、钢结构工程、装饰装修工程、电子与智能化工程、冶金工程、建筑防水工程的承包与施工等。

⒉梅州皇马水泥有限公司。2003年11月26日成立，注册资金10000万，统一社会信用代码91441427756467452G，公司位于梅州市蕉岭县新铺镇北方村，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人邓政峰。企业经营范围为生产销售水泥及水泥制品。

（三）事故现场基本情况。

事发地点为梅州皇马水泥有限公司厂区第五旋风筒内，旋风筒内搭建有安装脚手架，死者都保兴与其他两名工人工作时的安装平台用两个60MMＸ200MMR的平板搭成，距离地面约10米左右。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2017年11月12日上午8时左右，福建蓝天发展有限公司安排都保兴、刘志峰、韩艳光等三名工人在第五旋风筒内进行保温防腐材料检修安装。8时30分左右，梅州皇马水泥有限公司厂区外的乡村公路上有送葬的队伍经过，死者都保兴当时坐在工作平台上休息，未佩戴有安全带，当听到送葬的锣鼓声音后，就从旋风筒内探头出来想看发生了什么事情，不慎从工作平台上失足坠落到旋风筒内地面，当时面色苍白，仰面朝天，处于昏迷状态。

（二）应急救援情况。

2017年11月12日上午8时45分左右，福建蓝天发展有限公司项目负责人李小卫到施工现场进行例行检查时，刚好见到伤者都保兴被抬到旋风筒外的水泥平地上，就立即安排工人阎志军开车（李小卫的北京现代SUV商务车）和其他两名工人将伤者都保兴送往梅县区石扇镇卫生院进行抢救。福建蓝天发展有限公司施工队队长陈明祝于9时左右也赶到石扇镇卫生院组织救治。鉴于都保兴伤势过重，石扇镇卫生院作简单处理后，急送梅州市人民医院（黄塘医院）进行救治，经黄塘医院抢救无效，都保兴于2017年11月12日下午2时左右死亡。居民死亡医学证明（推断）书死亡原因为“高处坠落伤（胸腹颅脑外伤）”。

（三）善后处理情况。

事故发生后，福建蓝天发展有限公司项目负责人李小卫和施工队队长陈明祝都未按《工程施工安全协议书》向梅州皇马水泥有限公司报告，同时也未向当地政府和有关部门报告。陈明祝只是打电话给死者家属来梅州处理后事。经双方协商，死者家属同意福建蓝天发展有限公司一次性支付死亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、家属处理事故差旅费等共计人民币138万元（先由陈明祝个人垫付）。双方于2017年11月15日签订了《工伤理赔协议书》，理赔事宜已于2017年11月15日当日全部履行完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况。事故造成1人死亡，死者都保兴，男，32岁，身份证号：13042419850130XXXX，河北省邯郸市成安县人，系福建蓝天发展有限公司在梅州皇马水泥有限公司承包保温防腐工程项目工人。

（二）事故类型。高空坠落。

（三）直接经济损失情况。事故直接经济损失138万元人民币，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

都保兴安全意识淡薄、违章作业，在高空作业时未按规定佩带安全防护设施，以至不慎从高空工作平台上失足坠落，导致死亡。

（二）间接原因。

⒈福建蓝天发展有限公司安全生产管理制度不完善，对员工的安全教育培训不到位；安全管理人员职责不明，安全意识淡薄，对施工现场存在的事故隐患排查不到位。

⒉梅州皇马水泥有限公司安全生产主体责任不落实，对外包工程项目的安全监管工作不够到位。

（三）事故性质。

综合分析认定，该起事故是因员工违规操作造成的生产安全事故。

五、企业安全生产主体责任落实情况

（一）福建蓝天发展有限公司履职情况。

经查，福建蓝天发展有限公司未针对此项目制定安全生产责任制、安全教育培训制度、隐患排查治理制度、施工现场生产安全事故应急救援预案等安全生产管理制度。公司委托代理人李小卫和施工队长陈明祝同时负责此项目安全管理工作，安全管理职责不明。对施工现场工作人员虽然有以会带训的形式开展了安全培训，但无培训记录并未组织考核。安全检查无记录；发生事故后，存在侥幸心理，私自处理，未向当地政府相关部门和梅州皇马水泥有限公司报告事故。

（二）梅州皇马水泥有限公司履职情况。

梅州皇马水泥有限公司与福建蓝天发展有限公司签订有《工程施工安全协议书》，明确了各自的职责。从现场检查情况和询问笔录来看，梅州皇马水泥有限公司未能很好地落实《工程施工安全协议书》中约定的安全责任，对福建蓝天发展有限公司承包的防腐保温项目监管不够到位。

六、事故瞒报的确认和造成原因

（一）事故瞒报的确认。

事故调查组经向蕉岭县市场与安全监管局、县公安局、新铺镇人民政府、新铺派出所等单位调查了解，2017年11月12日事故发生后，蕉岭县安全生产监督管理部门和相关职能部门、属地镇政府都没有接到该事故的报告。福建蓝天发展有限公司也未向梅州皇马水泥有限公司报告，直到2018年3月15日，梅州皇马水泥有限公司接到蕉岭县市场与安全监管局的电话，才知悉。经查证，按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）第五条第（四）款规定，未发现梅州皇马水泥有限公司在此次事故中存在瞒报的行为，福建蓝天发展有限公司瞒报事故的事实属实。

（二）事故瞒报造成的原因。

造成这次事故瞒报的主要原因是福建蓝天发展有限公司在梅州皇马水泥有限公司防腐保温项目的负责人李小卫法纪意识淡薄，存在侥幸心理，私自处理，以逃避安全生产监督管理部门的处罚。

七、对事故责任人及责任单位的处理建议

（一）都保兴，福建蓝天发展有限公司在梅州皇马水泥有限公司防腐保温项目安装工人，安全意识淡薄、违章作业，对事故负直接责任，鉴于都保兴已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）李小卫，福建蓝天发展有限公司在梅州皇马水泥有限公司防腐保温项目负责人，作为公司安全生产直接责任人，未正确履行岗位职责，未建立并落实本单位生产安全事故报告制度，而且在事故发生后，故意瞒报事故，对事故的发生和瞒报负有直接责任。建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规的相关规定，给予相应的行政处罚。

（三）曾昭平，福建蓝天发展有限公司董事长（法人代表），公司主要负责人。对安全管理工作不到位，没有全面履行安全生产工作职责，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规的相关规定，给予相应的行政处罚。

（四）邓政峰，梅州皇马水泥有限公司总经理（法人代表），公司主要负责人。没有全面履行安全生产工作职责，对外包工程项目的安全管理工作不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规的相关规定，给予相应的行政处罚。

（五）谢召雄，梅州皇马水泥有限公司安全环保部部长，未全面履行《安全环保部工作职责》，对外包工程项目的安全管理工作不到位，对此次事故的发生负有监管不到位责任。建议由梅州皇马水泥有限公司按照公司有关管理规定对其进行处理。

（六）福建蓝天发展有限公司，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不完善，安全管理不到位，对事故发生和瞒报负主要责任，建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规的相关规定，对其进行政处罚。

（七）梅州皇马水泥有限公司，未认真履行安全生产管理职责，对外包工程项目的安全管理工作不到位，对此次事故的发生负有监管不到位责任，建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规的相关规定，对其进行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

（一）对福建蓝天发展有限公司和梅州皇马水泥有限公司提出事故防范和整改措施建议。

一要严格按照国家法律法规建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并层层签订安全生产责任书，切实把安全生产责任落实到班组和个人。二要加强现场作业人员的安全教育培训，使作业人员熟悉相关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，并经考试合格后，方可上岗操作。三要认真组织学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）等法律法规，克服侥幸心理，杜绝瞒报行为的发生。四要深刻汲取事故教训，在今后的施工过程中，要加强对外包工程项目的安全管理，不能以包代管；要深入开展事故隐患排查治理，及时发现和纠正存在的事故隐患，认真落实施工方案和安全技术措施，杜绝类似事故，防止其他事故。

梅州皇马水泥有限公司的整改工作由蕉岭县人民政府督促相关部门落实；福建蓝天发展有限公司的整改工作请福建省南平市人民政府督促相关部门落实。

（二）对蕉岭县人民政府提出事故防范和整改措施建议。

蕉岭县人民政府要认真汲取事故教训，进一步加强安全生产工作的领导，落实安全生产责任，加强安全管理和监督。督促相关行业部门强化行业领域专项整治，深化安全隐患排查治理。加强安全教育培训，加大安全生产方针政策、法律法规等知识的宣传力度，严格安全监管执法，加大典型违法案例的曝光力度，坚决杜绝瞒报事故的发生。